椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗退变性腰椎管狭窄症

秦春跃，沈 锐，李传和，李运远，杨振中

传统后路减压融合内固定手术被认为是治疗退变性腰椎管狭窄症的最佳治疗方法，但该手术范围广，创伤大，损害了腰椎结构稳定，并发症多。近年来，临床治疗腰椎退变性疾病越来越追求微创化，而椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术利用可视化环锯对椎间孔扩大成形和侧隐窝减压，可完全松解神经根和硬膜囊的外侧、背侧及腹侧，得到270°充分减压效果，更利于维持脊柱稳定。同时可视化环锯对关节突的精准切除能有效保护神经根和硬膜囊[1-3]。2017年1月～2020年1月，我科采用椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗35例退变性腰椎管狭窄症患者，临床疗效良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 经3～6个月非手术治疗无效。② 有典型腰椎管狭窄间歇性跛行症状。③ CT、MRI检查明确有椎间孔或侧隐窝狭窄，伴或不伴腰椎间盘突出。④ 有单侧或双侧下肢神经根症状。排除标准：① 腰椎不稳、严重中央型腰椎管狭窄、马尾综合征。② 合并严重心肺功能不全、凝血功能异常或全身感染。本组35例，男17例，女18例，年龄52～75岁。L3～4节段1例，L4～5节段17例，L5～S1节段14例，L4～S1节段3例。合并腰椎间盘突出21例。

1.2 手术方法患者俯卧于可透视手术床，调整手术床减轻腰椎前凸，扩大Kambin安全三角的面积。透视定位手术节段及穿刺路线，体表划线，连线下位椎体上终板中点与上关节突尖部，确定进针点。L5、S1节段要注意避开髂嵴最高点，特别是高髂嵴患者，可适当调整穿刺角度和方向。进针点局部1%利多卡因浸润麻醉，穿刺针尖斜面向上，沿着体表标线抵达上关节突，关节突周围1%利多卡因10 ml浸润麻醉，稍退出穿刺针，调整针尖刺入椎间孔，切开皮肤，退出针芯，置入导丝，如果穿刺针位置过高或偏向腹侧，均可利用偏心导向棒适当调整。逐级置入扩张管、工作套管及镜头，射频消融电刀及组织钳清理关节突外软组织，找到上下关节突间隙、上关节突体部及椎弓根上缘，由助手固定扩张套管，取出工作套管，置入环锯，自上关节突尖部至黄韧带下止点进行关节突腹侧的切除。对于椎弓根内缘狭窄者切除部分椎弓根上缘，完全打开侧隐窝；出口神经根狭窄者，可向头侧成形，扩大出口神经根管。骨性成形结束后，置换斜面工作管，咬除增生的黄韧带，探查椎间盘及后纵韧带，若无明显椎间盘突出可不做处理。松解或部分切除粘连或骨化的后纵韧带。探查神经根和完全松解硬膜囊，彻底止血，用拇指堵住镜头出水口后无明显活动性出血即可，放置引流管，拆除工作套管，缝合皮肤切口同时固定引流管，无菌敷料覆盖。

1.3 术后处理常规使用抗生素及脱水剂，平卧6 h后即可佩带腰围下床活动。术后24～48 h拔除引流管，加强直腿抬高练习及腰背肌功能锻炼。腰围固定4～6周，3个月内避免久坐久站及重体力劳动，定期复查。

1.4 疗效评价采用疼痛VAS评分评估术后腰、腿痛，采用ODI和MacNab评分评价腰椎功能。

2 结果

手术均顺利完成。术中未出现大血管损伤、内脏损伤、神经根损伤、硬膜囊破裂等严重并发症。手术时间65～145 min，住院时间4～8 d。患者均获得12个月随访。切口均一期愈合。术后无椎间隙感染、腰椎不稳发生。术后1例发生腰椎间盘突出，患者要求康复理疗，未再手术治疗；2例出现出口神经根支配区域的感觉麻木或烧灼感，经营养神经对症治疗2～3个月后均缓解。腰、腿痛VAS评分及ODI术后3、6、12个月均较术前显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访时根据MacNab评分标准评价疗效：优19例，良13例，可2例，差1例，优良率91.4%。

表1 手术前后腰、腿痛VAS评分和ODI的比较

典型病例见图1～5。

图1 患者，男，57岁，L4～5左侧腰椎管狭窄症伴椎间盘突出，采用椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗 A.术前腰椎CT，显示L4～5节段椎管狭窄，小关节增生，左侧较明显；B.术前腰椎MRI，横断位显示L4～5左侧侧隐窝狭窄伴椎间盘突出，黄韧带及后纵韧带增生，矢状位显示右侧椎间盘稍突出，左侧椎间盘突出，关节突增生，左侧椎间孔狭窄；C.术后腰椎CT，显示左侧椎间孔成形扩大；D.术后腰椎MRI，横断位显示左侧侧隐窝减压充分，矢状位显示L4～5右侧椎间盘稍突出，左侧椎间孔成形扩大，神经根松解明显 图2 患者，男，53岁，L4～5左侧腰椎管狭窄症，采用椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗 A.术前腰椎CT，显示L4～5节段椎管狭窄，小关节增生，左侧较明显；B.术前腰椎MRI，横断位显示L4～5左侧侧隐窝狭窄伴椎间盘突出，黄韧带及后纵韧带增生，矢状位显示右侧轻度椎间盘突出，黄韧带增生，左侧轻度椎间盘突出，黄韧带增生，椎管狭窄；C.术后腰椎MRI，横断位显示L4～5左侧侧隐窝减压充分，矢状位显示右侧轻度椎间盘突出，左侧椎间孔成形扩大，神经根松解明显 图3 患者，男，52岁，L5～S1左侧椎间孔狭窄，采用椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗 A.术前腰椎CT，显示L5～S1节段椎管狭窄，小关节增生，左侧侧隐窝狭窄；B.术前腰椎MRI，横断位显示L5～S1左侧侧隐窝狭窄，黄韧带增生，矢状位显示右侧椎间盘膨出，黄韧带增生，左侧轻度椎间盘突出，关节突和黄韧带增生，椎间孔狭窄；C.术后腰椎MRI，横断位显示L5～S1左侧侧隐窝减压充分，矢状位显示右侧椎间盘膨出，左侧椎间孔成形扩大，神经根松解明显

3 讨论

3.1 椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的疗效退变性腰椎管狭窄症严重影响中老年人生活质量，非手术治疗效果多不理想，而开放减压融合内固定手术方式创伤大，麻醉风险高，术后并发症多，患者满意度不高。随着脊柱内镜技术的日益成熟，椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗退变性腰椎管狭窄症取得良好的疗效。Knight et al[4]报道椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗退变性腰椎管狭窄症临床满意度69%～83%，且对于椎间孔狭窄疗效更好。内镜下治疗退变性腰椎管狭窄症最重要的是进行椎间孔的成形和侧隐窝的减压[5]，普通环锯锯断上关节突时，在盲视下操作易造成神经根损伤及硬膜囊撕裂；而本研究是在可视化环锯下操作，当关节突被锯断时有明显的突破感，同时能看到骨块跟随环锯一起转动，此时应立即停止推进操作，同时因为有黄韧带的保护，安全性高，一般不会损伤神经根和硬膜囊，本组患者没有发生神经根和硬膜囊损伤。特别在扩大成形时，可视化环锯使得术者可以安全自由地操作，同时患者术中保持清醒状态，可及时对神经功能状态进行反馈，减少了医源性损伤[6]。本研究末次随访时根据MacNab评分标准评价疗效，优良率为91.4%，结果优于既往文献[4]报道。

图4 患者，女，62岁，L4～5左侧腰椎管狭窄症，采用椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗 A.术前腰椎CT,显示L4～5节段椎管狭窄，小关节增生；B.术前腰椎MRI，横断位显示L4～5黄韧带及后纵韧带增生，椎间盘中央型突出，椎管狭窄，矢状位显示右侧椎间盘膨出，黄韧带及后纵韧带增生，左侧黄韧带及后纵韧带增生，椎间孔狭窄；C.术后腰椎CT，横断位显示左侧侧隐窝减压充分，矢状位显示L4～5左侧椎间孔成形扩大，神经根松解明显 图5 患者，男，56岁，L4～5左侧腰椎管狭窄症伴后纵韧带骨化，采用椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗 A.术前腰椎CT,显示L4～5节段椎管狭窄，小关节增生，椎间盘左侧突出，后纵韧带骨化；B.术前腰椎MRI，横断位显示L4～5左侧侧隐窝狭窄，黄韧带及后纵韧带增生，矢状位显示L4～5右侧椎间盘稍突出，椎管狭窄，左侧椎间盘突出，椎管狭窄；C.术后腰椎CT，显示L4～5后纵韧带左侧部分切除，侧隐窝减压充分；D.术后腰椎MRI，横断位显示L4～5后纵韧带左侧部分切除，侧隐窝减压充分，矢状位显示L4～5右侧椎间盘稍突出，左侧椎间盘摘除，后纵韧带部分切除，椎管减压充分

3.2 手术注意事项① 穿刺成功后置入工作套管时将套管顶在上关节突外侧，环锯切除上关节突腹侧部分骨质，椎间孔成形后再将套管置入，这样既可对椎间孔减压，也避免了出口神经根的挤压损伤[7]。② 在对椎弓根上缘进行成形时，因为此处没有黄韧带的遮挡，看到骨块随环锯一同旋转时应立即停止操作，防止损伤行走神经根。③ 如伴有椎间盘突出应予以取出，防止损害腰椎稳定性。④ 如后纵韧带有明显增生或骨化粘连，应进行松解并作部分切除[8-9]。⑤ 根据神经根松紧度及硬膜囊的搏动情况，判断是否彻底减压[10]。

3.3 手术体会① 术前一定要结合患者的症状及体征仔细进行体格检查，结合影像学资料综合判断，排除股骨头坏死、脊髓型颈椎病等疾病，同时确认责任节段。② 对于减压范围的判断，需要结合患者体征和影像学检查明确是椎间孔狭窄还是侧隐窝狭窄。单纯椎间孔狭窄者，将上关节突上1/3锯掉，扩大椎间孔即可。而对于侧隐窝狭窄者，则需要锯除上关节突尖部至椎弓根上缘腹侧骨质，显露出黄韧带下止点。③ 由于椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术学习曲线陡峭，手术操作难度较高，术者要有丰富的脊柱开放及内镜治疗经验，且要熟悉解剖结构，特别要注意神经根的变异情况[11]。

综上所述，椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗退变性腰椎管狭窄症不影响脊柱稳定性，椎管内干扰少，患者术后恢复快，是一种微创、高效且安全的手术技术。