两种术式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

李荣西，刘明远，刘延群，庞昀琦，张秀杰

股骨转子间骨折对老年患者危害性极大，伤后病死率较高，目前主流观点为早期积极手术以快速恢复髋关节功能，从而降低病死率和并发症发生率[1]。2017年12月～2020年3月，我科采用股骨近端钛丝固定、人工股骨头置换术和亚洲型股骨近端防旋髓内钉(APFNA)固定术治疗62例老年股骨转子间骨折患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 年龄≥70岁；② 新鲜闭合骨折(骨折时间2周内)。排除标准：① 骨折前患髋关节有功能障碍或患肢畸形；② 病理性骨折；③ 有严重基础疾病，无法耐受手术或有明确手术禁忌证。本研究纳入62例，按照术式不同将患者分为置换组(采用股骨近端钛丝固定、人工股骨头置换术治疗，26例)和APFNA组(采用APFNA固定术治疗，36例)。① 置换组：男5例，女21例，年龄71～102岁。左侧10例，右侧16例。改良Evans-Jensen分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型10例，Ⅴ型3例。合并症(高血压病、冠心病、糖尿病、骨质疏松症、陈旧性脑梗死、慢性肺部疾病、脑萎缩)情况：无合并症3例，1种合并症6例，2种合并症7例，3种及以上合并症10例。伤后至手术时间：≤3 d者9例，4～7 d者11例,8～11 d者6例。② APFNA组:男13例,女23例，年龄70～93岁。左侧20例，右侧16例。改良Evans-Jensen分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型12例，Ⅴ型6例。合并症(高血压病、冠心病、糖尿病、骨质疏松症、陈旧性脑梗死、慢性肺部疾病、脑萎缩)情况：无合并症5例，1种合并症12例，2种合并症6例，3种及以上合并症13例。伤后至手术时间：≤3 d者16例，4～7 d者14例,8～11 d者6例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法腰麻或静脉复合麻醉。① 置换组：患者健侧卧位。髋关节外侧做长8～12 cm的切口，切开阔筋膜，并将阔筋膜张肌拉向前侧，臀大肌拉向后侧，显露臀中肌和股外侧肌，自大转子切断臀中肌前方部分止点，注意保留臀中肌腱袖，沿大转子前部切断臀小肌止点及髂股韧带，同时切开关节囊，稍微屈曲、外旋患肢可更好地显露股骨颈和转子部，直视下牵引复位成功后，在小转子上方约1.5 cm处截断股骨颈，取出股骨头，清理髋臼内残留的股骨头韧带，将股骨距和小转子复位后，用双股钛丝捆扎牢固后，再用髓腔锉逐步锉磨股骨髓腔，然后打入合适型号的生物型或骨水泥型股骨加长柄假体，并安装匹配的双动股骨头，复位后检查关节活动良好，无脱位。如骨折粉碎严重，尤其是股骨距及小转子粉碎，可先扩髓后放置合适髓腔锉，再用钛丝捆扎或配合钛克氏针行张力带固定，然后取出髓腔锉，打入合适型号的股骨假体。彻底冲洗后，缝合关节囊、内旋肌群止点和臀中肌，逐层关闭切口。② APFNA组：患者平卧位，患侧整体垫高。行手法牵引复位，牵引时患肢稍外展、外旋，在持续牵引下顺势内旋、内收患肢，并牵引固定于中立位或略内旋位。C臂机透视髋关节正、侧位证实骨折复位满意后，在股骨大转子顶端向上做5 cm切口，切开阔筋膜，用手指钝性分离，触及大转子顶端，大转子顶点略靠内开口，并置入导丝。C臂机透视确认导丝位于股骨髓腔内，顺导丝扩大开口及近端髓腔，置入合适直径和长度的APFNA主钉，透视下打入股骨颈导针，确定导针正位位于股骨颈中心或略靠下，侧位位于股骨头中心，沿导针打入适配长度的防旋刀片，在防旋刀片顶点距股骨头软骨下0.5～1.0 cm处锁紧，髓内钉远端安装锁钉。彻底冲洗后逐层关闭切口。

1.3 术后处理预防性应用抗生素及抗凝药物。① 置换组：麻醉复苏后即开始指导患者患肢踝泵运动及股四头肌等长收缩功能锻炼；术后1～2 d进行患肢踝泵运动、股四头肌等长收缩以及屈髋、屈膝练习，可逐渐坐起，屈髋角度应<45°；术后3～5 d鼓励患者扶拐或在助行器辅助下进行下床功能锻炼，屈髋角度应<60°；术后2周手术切口愈合后，屈髋可达90°；术后4～8周患者根据康复情况可逐步弃拐或助行器，但要避免屈髋角度>90°，避免髋关节极度外旋及极度内旋，避免髋关节脱位。② APFNA组：术后1～2 d开始指导患者在床上行患肢足部运动、踝泵运动、股四头肌等长收缩及臀肌收缩功能锻炼；术后3～4 d指导患者行屈髋、屈膝练习；术后5～7 d鼓励患者扶拐行患肢不负重功能锻炼；术后6～8周摄X线片复查骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者开始患肢部分负重行走，若骨痂量较少可适当延迟部分负重时间；术后12周后根据骨折愈合情况患者弃拐完全负重行走或适当延期弃拐时间。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术后下床时间，骨折复位及愈合情况。② 采用疼痛VAS评分评价疼痛情况。③ 采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况。

2 结果

患者均顺利完成手术。置换组1例发生股骨头假体脱位，APFNA组1例出现髓内钉主钉断裂，剔除此2例后，其余60例均获得随访，时间12～18个月。

2.1 两组骨折复位及愈合情况比较① 置换组：术后股骨大、小转子骨折均复位良好，股骨假体前倾角度12°～15°。1例因活动不当于术后第4周发生股骨头假体脱位，行二次翻修术治疗。25例术后3个月X线片均显示股骨假体无松动及下沉。② APFNA组：20例骨折对位对线良好，达到解剖复位；16例内侧壁碎裂，小转子未能完全复位，但无明显髋内翻及髋外翻等情况，达到功能复位。1例术后6个月发生髓内钉主钉断裂，患者拒绝再次手术治疗。35例术后3个月X线片显示：25例有明显骨痂形成，骨痂密度高，骨折线模糊，骨折间隙较术后明显缩小，10例有稀疏骨痂形成，骨痂密度低，骨折线仍清晰可见，骨折间隙较术后稍有缩小；术后12个月X线片显示骨折均愈合良好。末次随访时置换组5例、APFNA组7例需扶拐辅助行走，其余48例均能完全负重行走。

2.2 两组手术情况及临床疗效比较见表1。手术时间、术中出血量APFNA组明显短(少)于置换组(P<0.05)；术后下床时间及术后1、3个月的Harris评分置换组优于APFNA组(P<0.05)；术后1周疼痛VAS评分及术后6、12个月的Harris评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况及临床疗效比较

2.3 两组典型病例见图1～6。

图1 患者，男，77岁，右侧股骨转子间骨折，采用股骨近端钛丝固定、人工股骨头置换术治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位及假体位置良好；C.术后1个月X线片，显示钛丝部分断裂，但股骨假体位置良好，无松动及下沉；D.术后3个月X线片,显示骨折无移位，股骨假体位置良好，无松动及下沉；E.术后6个月X线片,显示股骨假体位置良好，无松动及下沉 图2 患者，女，87岁，左侧股骨转子间骨折，采用股骨近端钛丝固定、人工股骨头置换术治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片,显示骨折复位及假体位置良好；C.术后1个月X线片,显示骨折复位及股骨假体位置良好，无松动及下沉；D.术后3个月X线片,显示假体位置良好，无松动及下沉 图3 患者，女，82岁，右侧股骨转子间骨折，采用股骨近端钛丝固定、人工股骨头置换术治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位及假体位置良好；C.术后15 d X线片，显示骨折复位及假体位置良好，无松动及下沉；D.术后6个月X线片，显示假体位置良好，无松动及下沉

图4 患者，女，84岁，右侧股骨转子间骨折，采用APFNA固定术治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位及内固定位置良好；C.术后1个月X线片，显示骨折复位及内固定位置良好，骨折无移位；D.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，骨折复位及内固定位置良好；E.术后1年X线片，显示骨折愈合良好 图5 患者，女，82岁，左侧股骨转子间骨折，采用APFNA固定术治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位及内固定位置良好；C.术后1个月X线片，显示骨折复位及内固定位置良好，骨折无移位加重；D.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，内固定位置良好；E.术后6个月X线片，显示骨折愈合良好 图6 患者，女，73岁，左侧股骨转子间骨折,采用APFNA固定术治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位及内固定位置良好；C.术后1个月X线片，显示骨折复位及内固定位置良好；D.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，内固定位置良好；E.术后6个月X线片，显示骨折愈合良好；F.术后12个月X线片，显示骨折已完全愈合，内固定位置良好

3 讨论

老年股骨转子间骨折患者病死率可高达20%，非手术治疗因患者卧床时间较长、骨折不能良好复位，在患者身体条件允许的情况下应尽早手术、尽早下地活动，以避免患者长期卧床发生并发症、提高患者信心及恢复其正常生活状态[2]。老年股骨转子间骨折患者常伴有骨质疏松、心肺功能不全及脑血管疾病等，但手术方式一直存在争议，坚强内固定和早期恢复髋关节功能被认为是其最佳治疗方案。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定治疗老年股骨转子间骨折，可增强骨端抗旋转、抗压性能，螺旋刀片对股骨头有更好的把持力及抗旋性，而且具有创伤小、手术操作简便、术中出血量少等优点，现已在老年股骨转子间骨折的治疗中得到广泛应用[3-4]。APFNA是针对亚洲人群骨骼解剖而设计，更适用于我国患者。近年来随着关节置换技术水平的不断提高，人工股骨头置换术用于治疗老年股骨转子间骨折也得到了广泛应用，其具有术后卧床时间短、术后患者能够更早下床功能锻炼及髋关节功能恢复快等优点。有学者们[5]认为，不稳定型和高龄患者不是人工股骨头置换的适应证，PFNA固定治疗老年股骨转子间骨折更有优势，因为股骨转子间骨折很少发生骨折不愈合和股骨头坏死，经恰当治疗能较快愈合，很少会引起髋关节功能障碍，他们认为能用自己的关节尽量不用人工关节，因为人工关节会导致发生较多并发症，这些并发症甚至是灾难性的，所以适应证的选择应慎重，原则上人工股骨头置换不作为治疗股骨转子间骨折的基本方法。但另有学者[6]通过临床分析比较发现，人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间骨折疗效满意，具有患者术后卧床时间短、早期髋关节功能恢复快等优点。研究[7]显示，PFNA固定适用于治疗大多数股骨转子间骨折，是一种安全有效、微创的内固定系统，具有操作简单、创伤小、出血少、手术时间短、感染率低等优点。本研究中，手术时间、术中出血量APFNA组明显短(少)于置换组(P<0.05)；术后下床时间及术后1、3个月的Harris评分置换组优于APFNA组(P<0.05)；术后1周疼痛VAS评分及术后6、12个月的Harris评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，股骨近端钛丝固定、人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间骨折具有术后下床部分负重时间早、早期髋关节功能良好等优点，但相对手术创伤大、手术时间长、术中出血量多；APFNA固定术治疗老年股骨转子间骨折具有创伤小、手术时间短、术中出血量少等优点，但相对术后下床负重时间延迟及髋关节功能恢复慢。因此，治疗老年股骨转子间骨折应充分考虑患者身体状况、年龄、骨折类型、骨质疏松程度及患者期望值等多种因素，并严格掌握手术适应证以确保手术的效果。