微创双针穿刺冲洗治疗慢性硬膜下血肿的效果分析*

利思敏，杨进华，**，汪宇雄，李泽禹，熊永辉，伍世绩，叶国初

(1.阳江江华医院，广东 阳江 529500；2.广州中医药大学附属高州中医院)

慢性硬膜下血肿是临床上常见的神经外科疾病，约占颅内血肿的10%，好发于老年患者，常由于头部轻微外伤所导致，发病率和致死率不高，可治愈，但复发率较高[1]，目前临床上治疗手段主要是手术治疗，治疗方法包括开颅血肿清除术、钻孔及锥颅血肿引流术、穿刺血肿抽吸引流术等，各有优缺点，开颅血肿清除快但创伤大，单纯钻孔及锥颅血肿清除慢[2]。为了更好地寻找创伤小、血肿清除快的方法，我院于2005年开始应用微创双针穿刺冲洗治疗慢性硬膜下血肿，通过15年的临床探索，回顾性总结分析此方法治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选对象为2005—2020年在广东省阳江江华医院及广州中医药大学附属高州中医院神经外科收治住院并经头颅CT检查证实为慢性硬膜下血肿的患者232例，血肿的体积采用多田公式(A×B×C/2)计算。应用微创双针穿刺冲洗治疗法为双针冲洗组116例，其中男56例，女60例；年龄15～97岁，平均(62.6±3.1)岁；有明显头部外伤史105例，无明显外伤史11例；外伤时间1～6个月113例，6～9个月3例；血肿位于额颞顶部57例，额颞顶枕部59例；左侧慢性硬膜下血肿62例，右侧慢性硬膜下血肿41例，左右双侧慢性硬膜下血肿13例；平均出血量(78.3±4.9)mL；肢体偏瘫20例，有头昏、头痛症状113例；认知障碍31例；呕吐59例；昏迷12例。应用微创单针穿刺引流法为单针引流组116例，其中男54例，女62例；年龄16～99岁，平均(63.14±2.9)岁；有明显头部外伤史102例，无明显外伤史14例；外伤时间1～6个月114例，6～9个月2例；血肿位于额颞顶部62例，额颞顶枕部54例；左侧慢性硬膜下血肿59例，右侧慢性硬膜下血肿46例，左右双侧慢性1硬膜下血肿11例；平均出血量(76.9±5.8)mL；肢体偏瘫18例；有头昏、头痛症状112例；认知障碍29例；呕吐54例；昏迷11例。两组在性别、年龄、外伤时间及出血量等临床资料对比无明显差异(P>0.05)，说明两组资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及定位

头部备皮后，双针冲洗组根据患者术前头颅CT片血肿的大体位置，用两条(单针引流组用一条)拉直的回旋针贴放在患侧头颅上，并用透明胶布固定，送CT室行头颅CT扫描定位；双针冲洗组在血肿最大层面的上缘(患侧额部或近额部)、血肿的下缘(二个不同层面)，在CT下划出二个穿刺点(最高穿刺点和最低穿刺点)。单针引流组则在血肿最大层面的中心划出一个穿刺点。

1.2.2 手术方法

送手术室后患者取平卧位，患者头偏向健侧，用2%碘酊、75%酒精消毒铺无菌手术巾，用1%的利多卡因5mL作局部浸润麻醉，双针冲洗组用电钻夹住L1-Y型颅内血肿粉碎针20mm，在血肿上缘术前定位处直接快速电钻钻入血肿腔内，同法将另一支20mm的粉碎针电钻快速钻入血肿腔内，使双针穿刺进入额、额部上下最高和最低二个不同层面的血肿腔内穿刺点。装上引流管，拔出针芯，拧上帽盖，放出部分血液后，上端外接无菌输液管，接上250mL生理盐水(冬天要加温)持续滴入血肿腔内(根据患者具体情况调整滴速)，开放下端引流管接在弯盘内，持续滴入生理盐水把血液快速冲出体外，见下端引流冲出来的液体已经变清，外接引流袋结束手术，返回病房后可重复冲洗2～3次，复查头颅CT见血肿清除干净拔除穿刺针。单针引流组在术前血肿最大层面定位处局部浸润麻醉后，用L1-Y型颅内血肿粉碎针20mm快速电钻钻入血肿腔内，抽吸和引流部分血液后外接引流袋结束手术，术后持续引流残余血液至干净为止。

1.2.3 术后处理

术后第1、3、5、7d复查头颅CT，如果第1、3d复查头颅CT见血肿清除干净则可拔针。术前30min给予单次抗生素即可，术后给予营养脑神经、对症治疗。手术后第1、3、6个月回院复查头颅CT了解有无血肿复发。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 术后血肿清除效果比较

术后第1、3、5、7d复查头颅CT了解血肿清除情况，从表1中可见同样的时间双针冲洗组术后血肿基本清除率明显比单针引流组高，差异显著(P均<0.05)，见表1。

表1 两组术后血肿基本清除率比较[n(%)]

2.2 手术时间、颅内积气、引流天数、住院时间比较

两组引流天数、颅内积气量、住院天数有明显差异(P均<0.05)，而两组手术时间比较则无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术时间、颅内积气量、引流天数、住院天数比较

2.3 预后情况

根据格拉斯哥预后分级(GOS)评估，两组患者全部治愈并步行出院，无偏瘫、失语病例，单针引流组术后复发1例，两组痊愈后情况对比无明显差异(P>0.05)。

3 讨 论

3.1 微创双针穿刺冲洗治疗慢性硬膜下血肿的原理

微创双针穿刺冲洗治疗慢性硬膜下血肿主要是选择双针在血肿的高低位处穿刺，在高位穿刺针处外接生理盐水250mL持续冲洗血肿腔5～10min，在低位穿刺针中接管引出冲洗液，通过冲洗压力差的原理作用将其血肿内的陈旧积血、血凝块(局部纤溶物质及纤维蛋白降解产物快速冲洗出体外)[3]。在冲洗时可视患者情况调整冲洗速度，使其通过快速冲洗方法更加容易将附着脑膜上难以清除的血凝块冲洗出来，而达到快速清除血肿的目的[4]。

3.2 微创双针穿刺冲洗治疗慢性硬膜下血肿的优点

目前外科治疗仍然是慢性硬膜下血肿的主要治疗方法，经典的手术方法是开颅血肿清除术，包括传统小骨窗开颅血肿清除术、钻孔及锥颅血肿抽吸引流、硬通道和软通道微创穿刺血肿抽吸+引流等多种外科治疗方法，这些方法各自具有优缺点[5]。传统的钻颅冲洗引流术可造成脑部较大损伤，手术准备时间较长，费用较高，需要进行全身麻醉，有可能误将引流管插入脑内，引发颅内血肿、感染、癫痫及张力性气颅等并发症。而采用硬通道穿刺引流术操作相对简单，针钻一体化且带有自锁固定功能，仅需要3mm左右的点状创伤孔，封闭性较好，可有效降低感染、气颅等并发症的发生率，局部麻醉即可，仅需2～3min即可完成穿刺引流术，术后可多次进行血肿腔冲洗，使血肿更加充分引流[6]。软通道治疗存在密闭性较差、管腔容易塌陷的缺点，只能抽出固态及半固态成分，难以清除血肿液态成分，从而无法迅速降低颅内压[7]。相比于单针治疗，采用双针穿刺、双孔冲洗引流更加彻底，残留血肿的机会相对更少，主要原因是由于引流时高位的一个孔封闭，低位一个孔作为引流孔，利于液体流出，符合液体流动学原理[8]。李虹[9]研究显示，采用微创双针穿刺冲洗治疗慢性硬膜，术后平均冲洗次数明显减少，颅内血肿清除更加彻底，且平均住院天数明显减少。我院从2005年开始在微创硬通道单针穿刺引流的基础上改进为双针穿刺冲洗方法治疗慢性硬膜下血肿，通过15年的不断临床探索研究，发现该方法手术创伤微小、操作简便，经与单针穿刺引流方法对比血肿清除速度更快，血肿清除率更高，临床效果更好。从本资料来看颅内积气量双针冲洗组比单针穿刺组少，术后血肿清除干净时间第1、3、5、7d对比双针冲洗组均明显比单针穿刺组快，差异非常显著。住院时间对比双针冲洗组比单针穿刺组短，可见微创穿刺双针冲洗方法在术后血肿清除效果、手术时间、术后颅内积气、住院时间等方面均优于单针穿刺组，是一种治疗慢性硬膜下血肿比较理想的手术方式。

3.3 术中操作技巧及注意事项

应用双针穿刺冲洗治疗慢性硬膜下血肿操作技巧包括以下几点：①要选择在血肿最大层面额部或近额部的高点和血肿下缘的低点作穿刺；②要同时先穿刺双针完成后再先开放高点穿刺针处引流管，以免先开放低点穿刺针后再穿刺高点导致上缘血肿在下管流出后脑复张时穿刺损伤脑组织[10]；③开始冲洗时下针管一定要注意开放，以免造成只进不出导致形成张力性气颅、颅压增高损伤脑组织，如遇到血凝块较多、血肿较黏稠者，可先用5mL注射器轻力抽通下针管后再进行冲洗[11]；④合理控制冲洗的速度，要先慢冲，等患者适应后再快速冲洗，冬天或天气较冷时冲洗液要适当加温，避免冲洗液过冷快速冲进颅内造成脑组织继发损伤[12]；⑤术后常规使用一次尿激酶液化破坏血肿囊壁防止复发。注意事项包括以下几方面：①选择上、下穿刺靶点位时，一定要尽可能避开浅表血管及重要的功能区域，以减少出血及可能带来的副损伤，上下靶位之间选取时应留有适当距离，避免影响手术操作；②选用20mm长度的穿刺针进行操作，避免因穿刺针过长刺伤脑组织造成脑组织损伤；③在通过内板、硬脑膜进入硬膜下腔时，要一次性快速穿透，不得分层进针，否则容易造成硬脑膜潜行剥离，导致最终难以穿过硬脑膜，甚至可能形成硬膜外血肿；④要采用低位注入高位引流法，减少更换注射器冲洗次数，利于降低气颅及颅内感染发生率；⑤防止空气进入，冲洗及排液均在密闭环境下进行，防止因空气进入造成气颅。避免开放抽吸血液过多、过快颅内压迅速降低撕裂脑膜血管造成的再次出血并发症发生[13]。

综上所述，微创穿刺双针冲洗治疗法比微创穿刺单针引流法在颅内积气、血肿基本清除时间、住院时间等方面更有优势，值得临床推广应用。