76例Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级颅内动脉瘤破裂急性期的管理经验

费文静，陈阳，石丹，张黎，李扬，王玉海，陈军辉，焦薇

高分级动脉瘤是指Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级的动脉瘤，占动脉瘤的20%～30%。高分级动脉瘤病情凶险，进展快，病死率高达60%～90%[1-5]。Lashkarivand等[5]认为高级别动脉瘤早期因弥漫性脑肿胀、手术及麻醉难度高等，不主张早期手术。但高级别动脉瘤早期再出血及血管痉挛的几率高，常常导致患者预后不佳甚至死亡[6-7]。解放军联勤保障部队第904医院2011年3月—2016年12月共收治76例高级别动脉瘤患者，对其保守和手术治疗效果进行比较分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共76例，其中男30例，女46例；年龄20～90岁，平均63岁。其中保守治疗38例，含单纯行脑室外引流7例，1例颅内血肿清除术；显微手术夹闭32例；介入治疗6例。患者均以突发意识不清或头痛后昏迷等症状入院，入院时GCS 3～9分，Hunt-Hess分级Ⅳ级28例，Ⅴ级48例，双侧瞳孔散大12例，单侧瞳孔散大16例，合并高血压47例，病程0.5～4 d。

1.2 影像学资料 76例均急诊行头颅CT血管造影(CTA)或DSA检查，出血常见于环池、侧裂池、纵裂池以及脑内血肿或脑室积血，均证实为动脉瘤破裂导致的出血。其中有34例合并有颅内血肿。共发现动脉瘤88枚，其中颅内多发动脉瘤6例。见表1。

1.3 方法

1.3.1 急诊处理 所有患者均在急诊建立静脉通道并开放气道维持呼吸道通畅，呼吸不佳者给予气管插管及呼吸机辅助呼吸，急诊行CTA或DSA检查及常规术前准备，同时给予止血、抗血管痉挛、控制血压等药物治疗，如果患者已有脑疝形成，予20%甘露醇250 mL快速静脉滴注降低颅内压。

1.3.2 保守治疗 入重症监护室后给予控制血压、止血、抗血管痉挛、脱水、抑酸、氧自由基清除剂及补液支持治疗，部分患者行气管切开呼吸机辅助呼吸。1例多发动脉瘤患者出现脑疝后给予急诊开颅血肿清除术，7例保守治疗患者行脑室外引流术。

1.3.3 手术治疗 本组有32例行开颅动脉瘤夹闭术。所有患者确诊后即行手术，其中24例于出血后24 h内手术，8例入院时超过24 h也在入院明确诊断后即行手术。5例大脑前动脉远段动脉瘤采用纵裂入路夹闭动脉瘤；25例前循环动脉瘤采用翼点入路夹闭动脉瘤，2例后循环动脉瘤采用后颅窝开颅夹闭动脉瘤。脑压高者术中行脑室穿刺放出部分脑脊液，适当降低颅压，但要避免过度释放脑脊液引起动脉瘤破裂。分离动脉瘤过程中有6例破裂出血，均经临时阻断载瘤动脉后成功夹闭。动脉瘤夹闭后尽可能清除蛛网膜下腔及颅内血肿，13例患者在开颅后因颅内压过高在动脉瘤夹闭前行脑室外引流，所有患者均常规去骨瓣减压。典型病例患者，女，48岁，入院时Hunt-Hess分级Ⅴ级，术前双侧瞳孔散大，行超早期显微手术夹闭动脉瘤，出院后随访7个月，GOS评分5分。见图1。

A：术前CT示额叶血肿，蛛网膜下腔出血，四脑室积血； B：术后CT示两枚动脉瘤夹在位，血肿清除满意； C：术前CTA示大脑前动脉远端动脉瘤(红色箭头示)合并右额顶血管畸形(蓝色箭头示)； D ：手术采用纵裂翼点入路，图中所示为骨瓣形成方式； E：术后复查CTA两枚动脉瘤夹完好夹闭动脉瘤，血管畸形及其供血动脉被清除

1.3.4 介入治疗 本组有6例(其中左侧后交通动脉瘤1例，右侧后交通动脉瘤1例，左侧前交通动脉瘤2例，基底动脉瘤2例)行血管内介入治疗，均使用弹簧圈致密栓塞动脉瘤，其中1例栓塞前行脑室外引流术，手术均顺利，术中无动脉瘤破裂。典型病例患者，男，57岁，入院时Hunt-Hess分级Ⅴ级，行超早期血管内栓塞治疗，出院后随访36个月，GOS评分5分。见图2。

A：术前DSA示左侧颈内动脉后交通动脉起始部囊性动脉瘤，箭头指示动脉瘤； B：弹簧圈致密填塞后，动脉瘤内几乎无血流(箭头示)； C：术前CT示侧裂、纵裂等广泛蛛网膜下腔出血及左侧颞叶脑内血肿； D：术后1个月复查CT恢复良好，未见大面积梗死

1.3.5 术后处理 术后入重症监护室，常规予尼莫地平抗血管痉挛、神经营养、氧自由基清除剂及支持治疗等。两组药物治疗基本相同，未行脑室外引流患者拔出硬膜外引流管后给予腰穿或腰大池持续引流，行脑室外引流患者持续引流一周。动态复查头颅CT及每日TCD监测血管痉挛情况。

1.3.6 随访 随访6～36个月，所有数据均为最后一次随访结果，依据GOS评分，将GOS 4～5分归为预后良好，GOS 3分归为重残，GOS 1～2分归为预后极差。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS 14.0软件处理，根据不同资料采用t检验、非参数秩和检验、χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗方式与预后 保守治疗组38例，预后良好1例(2.6%)，重残1例，预后极差36例(94.7%)；显微夹闭治疗组32例，预后良好7例(21.9%)，重残9例，极差16例(50%)；介入治疗组6例，良好3例(50%)，极差3例(50%)。术后随访介入组6例患者有2例栓塞不全，其中1例二次行手术夹闭动脉瘤，手术组无残留复发。见表2。

2.2 手术时机与预后 32例手术治疗者中，超过24 h手术的8例，预后均不佳；24 h内手术24例中，预后良好7例，重残8例，极差9例。6例介入治疗中，24 h内介入3例，预后良好2例，极差1例；超过24 h介入3例，良好1例，极差2例。见表2。

表2 76例高级别动脉瘤的预后情况

2.3 Hunt-Hess分级与预后 因保守治疗患者预后不佳，讨论Hunt-Hess分级与预后意义不大。手术治疗及介入治疗38例，其中Ⅳ级16例，预后良好8例，重残3例，预后极差5例；Ⅴ级22例，预后良好2例，重残6例，预后极差11例。见表3。

表3 76例高级别动脉瘤术后脑梗塞及血管痉挛情况比较

2.4 术后脑梗死及血管痉挛发生情况 所有患者均动态TCD监测血管痉挛情况，血管痉挛诊断标准为：大脑中动脉血流速度峰值>200 cm/s或者(和)平均流速>120 cm/s[8]。定期复查CT评估患者脑梗死情况。手术治疗32例中出现血管痉挛7例(21.9%)，局部或大面积脑梗死11例(34.4%)，主要位于基底节区及术区；介入治疗6例中，5例(83.3%)出现局部或大面积脑梗死，3例(50%)出现血管痉挛；保守治疗38例中21例(55.3%)出现血管痉挛，局部或大面积脑梗死32例(84.2%)。见表3。

2.5 远期随访结果 所有患者出院后均定期随访，随访19个月(6～36个月)，至随访时，保守治疗组38例中生活自理者仅1例，重度残疾1例，植物生存9例，死亡27例；显微夹闭组32例中，生活自理或有轻度神经功能障碍7例，其中1例因脑积水行脑室腹腔分流术，重度残疾9例，死亡13例，植物生存3例，30例复查CTA显示动脉瘤完全夹闭无残留复发；介入栓塞组6例中预后良好3例，其余3例患者栓塞后因大面积脑梗死而死亡，栓塞预后良好者中长期随访CTA发现2例栓塞有残留复发，其中1例因动脉瘤再破裂行动脉瘤夹闭术，术后预后良好。

3 讨 论

高级别动脉瘤的治疗在临床上一直存在较多的争议，传统观点认为高级别动脉瘤病情危重，急性期出血可能尚未停止，颅高压以及弥漫性脑肿胀的存在，使手术风险高，多采取保守治疗，待病情好转后再行手术[5]。有研究发现[9-11]，保守治疗或延期手术并不能改善患者预后，甚至很多患者在等待手术时机的过程中因血管痉挛、动脉瘤再次破裂而死亡。因此，越来越多的学者主张积极手术治疗。

本组38例采取保守治疗患者中仅1例恢复良好，同手术治疗或介入治疗相比，差异均有显著意义(P<0.01)。当然因为保守治疗组中Ⅴ级患者偏多，可能存在一定偏倚。

动脉瘤的手术治疗主要有手术夹闭和介入栓塞两种方式，至于选择何种方案目前尚无一致意见[4,12-14]。ISAT试验前期结果提示，短期随访介入治疗对患者的相对残死率明显比手术组低，结合本单位的临床经验及国内外文献分析[4,12-16]，其原因可能有：(1)介入术前准备时间短，可为患者赢得时间，减少动脉瘤再破裂风险；(2)手术时间短，无需开颅，对脑组织损伤小；(3)术后并发症少，肺部感染、癫痫发生率低；(4)部分生命体征不稳定患者无法手术治疗仍然可选择介入治疗。秦尚振等[15]的一组病例研究提示手术或介入治疗对患者预后的改善没有差异，但对于合并颅内血肿及颅高压的患者，手术优于介入，其优势在于，不仅可以夹闭动脉瘤，还可以清除血肿，从而降低血管痉挛的发生；术后去骨瓣减压可以缓解颅高压，有效降低脑梗塞发生。本研究随访发现介入组再出血率较夹闭组高，与Robert Spetzler在美国神经外科医师协会(Congress of Neurological Surgeons，ANNS)第82届会议介绍其实施的BRAT试验结果相一致。本组资料中手术治疗与介入治疗的预后比较虽无统计学差异(P>0.05)，但开颅夹闭动脉瘤术后脑梗塞及血管痉挛的发生率明显均优于介入组(P<0.05)及保守治疗组(P<0.05)。但由于介入组病例数较少，结论存在一定偏倚，需要大样本的临床研究进一步论证。

本研究结合既往的治疗经验[16-20]及临床资料认为：(1)保守治疗患者死亡率及重残率极高，而且动脉瘤再破裂风险较大，经济条件许可且生命体征平稳患者尽量选择超早期显微夹闭或介入栓塞；(2)年龄较大、凝血机制不佳、位于后循环等术中夹闭难度较高、难以耐受手术麻醉的患者可选择介入栓塞；(3)鉴于显微手术不仅可夹闭动脉瘤，同时可清除颅内血肿，去骨瓣减压，行脑室外引流等可明显改善患者预后，同时减少动脉瘤复发，故对于高级别颅内动脉瘤条件许可下应优先选择动脉瘤夹闭术。

关于手术时机的选择也存在争议，近年来较多学者认为早期手术治疗能改善患者的预后[7,16-22]，本组超过24 h手术或介入的11例患者仅1例预后良好，其余均预后不佳，27例在24 h内积极治疗者，9例预后良好，8例重残，10例极差，早期治疗者的预后明显比延期组好(P=0.019)。本研究主张对于高级别动脉瘤一旦诊断明确，无论采取何种治疗方式都应积极早期治疗。前期的研究也证实超早期或早期手术干预可有效改善预后，其原因在于早期手术可降低动脉瘤再破裂及出血的风险，可以改善血管痉挛，早期清除血肿可以减少毒性物质对脑组织的继发性损伤，另外早期去骨瓣减压可有效降低颅内压和改善脑疝[16-20]。

是否所有高级别动脉瘤患者早期积极治疗均有意义? 对此不同学者见解不同，一些学者认为Hunt-Hess Ⅴ级的患者处于濒死状态，急诊手术可能加速死亡，因此主张保守治疗，待病情稳定，Hunt-Hess积分升至Ⅲ级或以上时再行介入或夹闭手术[23]。本组资料中，Ⅴ级患者预后极差率达 57.9%，良好率仅为10.5%，而Ⅳ级患者预后良好率达50%，极差率降至31.3%，Ⅳ级患者预后明显优于Ⅴ级(P=0.029)。本组资料显示Ⅴ级的患者积极治疗预后仍明显优于保守治疗(表4)。本研究认为Ⅴ级动脉瘤虽然术后预后不佳，但仍有救治希望，合并颅内血肿或脑疝形成者优先考虑手术治疗。

表4 动脉瘤Ⅴ级患者积极治疗与保守治疗的预后比较

早期文献报道[24]，夹闭动脉瘤前行脑室外引流会增加动脉瘤再次破裂的风险。本组13例打开硬脑膜后，因颅压较高不利于动脉瘤的暴露而先行脑室外引流术，而后分离脑池行动脉瘤夹闭，在暴露动脉瘤前无1例动脉瘤破裂出血。13例患者术后持续脑室外引流一周，预后良好4例，重残6例，极差3例，预后明显较未行脑室外引流好(P=0.027)(表5)。结合本单位的临床经验及前期成果和国内外文献发现[15-20]，脑室外引流可能有以下几方面的作用：(1)血性脑脊液的引流减少了血管痉挛的发生(典型病例见图3、图4)；(2)通过脑脊液的释放较好地降低了颅内压；(3)通过引流管注入尿激酶加速脑室内出血的廓清，尤其对于脑室铸型患者疗效显著；(4)降低脑积水的发生等。

本组19例动脉瘤夹闭术未行脑室外引流患者，其中有6例TCD监测出现血管痉挛，图中所示为1例Hunt-Hess分级Ⅴ级患者术后第5 d的双侧大脑中动脉TCD监测结果，出现中度血管痉挛

图4 动脉瘤夹闭术行脑室外引流治疗高级别动脉瘤患者术后TCD监测资料

表5 高级别动脉瘤患者夹闭术后脑室外引流与否的预后比较

总之，高级别动脉瘤治疗棘手、预后不良率高，但早期积极救治，仍可能改善其预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。