神经导航指引下显微外科手术治疗高血压脑干出血的疗效分析

张晓军，张义松，王忠，吴日乐，张瑞剑

高血压脑干出血(hypertensive brainstem hemorrhage,HBH)以基底动脉中央支破裂出血最为常见，死亡率极高，绝大多数患者治疗后的生活质量也明显下降[1-2]。在临床中普遍以保守的内科治疗方式为主，但对HBH患者的整体治疗效果、临床预后并不理想，其死亡率也居高不下[3-4]。近年来，随着显微外科技术的进步，术中辅助工具的革新，微创技术逐渐应用到临床神经外科中，特别是以往被认为存在“手术禁区”的HBH患者。最新的国外前瞻性临床研究报道，尽早地显微外科手术对严重呼吸和循环功能衰竭的HBH患者具有良好的治疗效果，在神经导航指引下可以快速准确地进行止血，同时对于颅内位置较深的出血点，也有很好的控制作用，在一定程度上保护血管壁，从整体上可以显著提高患者的生存率[5-6]。显微外科手术治疗HBH方面是否比传统内科治疗方法优越，国内缺乏大样本的临床证据支持。在本研究开展的前期工作中发现，小样本(5例)HBH患者在神经导航指引下行显微外科手术治疗后，恢复时间及恢复程度较传统保守治疗的效果显著提升。故本研究进一步扩大样本量，回顾性分析2016年10月—2020年7月在内蒙古自治区人民医院收治的74例HBH患者的临床资料，将显微外科手术与保守治疗方法进行比较，明确神经导航指引下显微外科手术治疗HBH患者的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入74例HBH患者，根据患者及家属意愿和患者病情严重程度分为对照组(保守治疗)和观察组(微创手术治疗)，各37例。对照组男22例，女15例；年龄45～79岁，平均(60.24.±12.17)岁；出血量3～15 mL，平均(9.48±4.64)mL。观察组男23例，女14例，年龄43～77岁，平均(58.70±10.15)岁；出血量5～15 mL，平均(10.37±3.18)mL。两组患者的一般资料无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：(1)所有患者均行CT检查，证实为脑干部位的出血(术前行CTA检查排除血管畸形及动脉瘤，同时根据CTA薄扫数据做三维重建，导航用)；(2)出血至手术48 h内且出血量≥8 mL；(3)有明确的高血压病史；(4)入院时血压高于正常值上限(>140/90 mmHg)；(5)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分≤8分，或者意识进行性下降；(6)随访至少1个月；(7)可以从患者亲属处获得参与研究的知情同意书。排除标准：(1)凝血障碍；(2)外伤性颅内出血；(3)合并严重的心脏、肝脏、肾脏或肺部疾病或功能衰竭；(4)既往有中风史或神经功能缺损者；(5)颅内动静脉畸形并出血；(6)患者或其法定代表人不同意的。本研究已经经院内蒙古人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用保守治疗方案。入院后给予控制血压、降低颅内压、止血药物及营养神经类药物等治疗，并积极预防处理并发症。2周后，予以针灸等多项康复治疗进行干预。

1.2.2 观察组 根据CT三维重建的数据(包括整个颅脑)在神经导航系统中再现影像学数据。根据神经系统导航，选择合理的手术入路(背盖型或背盖型破入四脑室的病例选择膜帆入路；桥脑中脑的脑干出血病例选择颞下入路；桥脑偏侧的出血病例选择乙状窦后入路)，完成切口制作以及颅内硬膜切开后，部分利用自然间隙牵开脑组织，显露脑干结构，显微镜下清除血肿，严密止血，缝合硬脑膜，将骨瓣原位还纳，最终将皮肤逐层缝合。

1.3 观察指标 (1)分别在治疗前与治疗后第30 d，采集两组患者空腹静脉血4 mL，3 000 r/min，离心20 min，取上清液，用ELISA方法检测血清IL-6、NSE表达水平；(2)用神经功能缺损量表(neurological deficit scale，NDS)对两组患者治疗前及治疗后第1 d、半个月、1个月的神经功能缺损情况进行判定，共35项，每项0～4分，得分越高神经功能缺损程度越重；(3)采用格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)评分(4～5分为预后良好，1～3分为预后不良)对患者治疗前及治疗后6个月后的预后情况进行判定。

2 结 果

2.1 入院时一般资料比较 两组患者在年龄、脑干出血量、入院时GCS评分上差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般资料比较

2.2 临床疗效的比较 观察不同分组治疗后1个月内的有效率，结果发现：观察组患者的总有效率(94.87%)高于对照组(76.92%)，两组间的比较具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较(例,%)

2.3 血清IL-6、NSE在两组治疗前后的比较 两组患者在治疗后第30 d，血清IL-6、NSE表达水平较治疗前降低，且观察组低于对照组，两组间的比较具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者血清IL-6、NSE治疗前后的比较

2.4 NDS评分在两组治疗前后的比较 与治疗前比，两组患者在治疗后半个月、1个月的 NDS评分降低，且观察组要低于对照组，两组间的比较具有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗后NDS评分比较分)

2.5 两组临床预后的比较 GOS评分判定两组患者治疗1个月后的临床预后情况。对照组GOS评分1分5例，2分2例，3分2例，4分1例，5分0例；观察组GOS评分1分3例，2分4例，3分4例，4分8例，5分6例。对照组GOS预后良好率(17.9%，5/28)明显低于观察组(37.1%，13/35)。见表5。

表5 两组患者预后的比较

3 讨 论

HBH常见于基底动脉中央支破裂导致的出血，这类患者往往数分钟内发生昏迷，出现四肢瘫痪、针尖样瞳孔，数小时内就可以发生死亡，这类患者的整体生存率及临床预后极差[7-8]。HBH高死亡率的根本原因主要有两方面，一方面是脑干空间极其有限，少量的血肿就可以压迫脑干，形成严重的呼吸和循环功能衰竭；另一方面是血肿分泌物损伤周边正常的脑组织，脑组织肿胀，使脑脊液循环受阻及颅内压急剧上升，形成脑疝[9-11]。

关于HBH的治疗方式以保守治疗和手术治疗为主，在临床指南中并未明确指出何种治疗方案作为首选[12]。国外临床前瞻性研究发现，保守治疗并不能降低患者的死亡率，即使存活下来的少数患者临床预后及生活质量也不能得到明显提高[13]。由此可见传统的保守治疗方法对治疗HBH存在明显的局限性。伴随立体定向技术在临床中的开展，微创手术治疗脑内出血的治疗开辟了新的方向。神经导航技术可以整合CT三维重建的数据，除了对出血部位进行精确定位外，还可以指导辅助术者选择最佳的手术入径，避开脑功能区和主要血管，大大提高患者的救治率[14]。

为了更加严谨地比较两组治疗方法的有效性，本项目严格入选入组标准，发现两组患者的临床资料在年龄、出血量、入院时GCS评分上，差异均无统计学意义。在治疗效果的比较中，本研究发现两组死亡时间均发生在治疗后的1个月内，其中观察组死亡10例，保守治疗组25例，整体治疗效果观察组要优于对照组。神经功能恢复也是反映术后治疗效果的一方面，所以本研究采用NDS评分对神经功能恢复情况进行判定，结果发现随着时间的延长，观察组的NDS评分要明显低于对照组。这进一步提示了神经导航指引下微创手术更能彻底地清除血肿，解除患者周围脑组织所受到的压迫，以降低神经功能缺损程度。

脑内血肿的形成过程中，脑细胞会过度释放炎症介质，这些炎症介质的释放会造成脑细胞损伤和凋亡。因此过早地对HBH患者进行干预有利于后期患者的恢复及提高生活质量[15]。IL-6及NSE这两种炎症介质对判定HBH患者的临床预后有显著的参考价值[16]。IL-6是一种T细胞活化免疫调节因子，在炎性反应中发挥介导作用；NSE是一种在糖酵解途径发挥重要作用的烯醇化酶，脑组织出现损伤时，NSE会被释放入血。IL-6及NSE常作为评价HBH患者的预后生物指标[17-19]。本研究发现两组治疗后，血清IL-6、NSE水平均下降，但观察组治疗后，IL-6、NSE表达水平要低于治疗后的对照组。在两组患者治疗1个月后的随访中，发现神经导航下显微外科手术组中GOS预后良好率优异于保守治疗组。这些临床观察结果均提示尽早行神经导航指引下微创手术更有利于恢复受损的脑组织。

目前对于手术临界量的这部分患者(血肿体积位于5～10 mL)，保守治疗和神经导航指引下显微外科微创手术治疗在临床中均有采用[20-21]。但是，目前还缺乏指南确定最佳治疗时机及早期选择何种治疗方案，国内也缺乏大规模的临床证据支持哪种方法有利于患者的预后。本研究证明了神经导航指引下显微外科手术的整体治疗效果要优异于传统治疗方法。

综上，本研究建议，对GCS评分≤8分的意识不完全清楚HBH患者，应尽早选择神经导航指引下的显微外科手术治疗，提高患者生存率，降低致残率，并值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。