分隔型慢性硬膜下血肿复发的影像学因素分析

徐进，曹铖，杨国庆，黄新，高恒

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是神经外科常见的需要手术治疗的疾病，常常见于老年人，术后复发率可达2.3%～37%[1]。分隔型慢性硬膜下血肿(septated chronic subdural hematoma，sCSDH)是其中的特殊类型，其特征在于血肿被纤维间隔分成不同的小室，手术难度大，术后复发率高，单纯的钻孔外引流很难将血肿全部清除[2]，有研究表明，经内镜治疗不仅可以将纤维间隔切除以达到最大限度的血肿清除，还可以减少术后的复发，治疗上优于钻孔引流[3]。影像学上，术前的MRI检查有助于对sCSDH的明确诊断。曾有研究针对CSDH复发的影像学因素进行过分析[4]，但并未有研究指向sCSDH并对其进行复发的影像学因素分析。本研究回顾性分析了2015年5月—2020年5月在徐州医科大学江阴临床学院收治的92例术前经MRI诊断为sCSDH且经内镜或钻孔外引流治疗的患者影像学资料，探讨术后复发的影像学因素，为临床上对sCSDH术后复发的防治及诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入92例sCSDH患者，其中男73例，女19例；年龄45～93岁，平均年龄约为(68.2±9.1)岁；病程3周～16个月；单侧70例，双侧22例；单隔型36例，多隔型27例，蜂窝型29例。排除标准：(1)术前患者影像学资料不全，很难通过影像学资料判断血肿内是否存在分隔；(2)急性或亚急性硬膜下血肿患者；(3)症状轻微或存在口服抗凝药史等未经手术的保守治疗患者。

1.2 观察指标 记录所有患者的性别、年龄、是否有脑萎缩、血肿腔内是否有新生血管、血肿的侧别、术前血肿量、术前血肿厚度、术前术后中线移位情况、sCSDH类型及术前血肿在MRI上的信号表现。脑萎缩可根据术前MRI检查判断，是否有脑回变窄，脑沟增宽。血肿腔内是否有新生血管在MRI上有两个特点：(1)新生血管在MRI上显示正常的流动空洞；(2)由于连接内外膜的新生血管的牵引作用，内膜在血管部位呈尖峰状，而在纤维隔膜部位呈扁平状[3](图1)。血肿侧别可根据术前MRI检查判断为单侧还是双侧。术前血肿量根据术前MRI检查，结合多田公式(1/2abc)，即每一层血肿的面积相加×薄层扫描的厚度/2。术前血肿厚度根据术前MRI检查，选取血肿最厚层面进行测量。术前术后中线移位情况可在MRI上通过移位程度量出移位距离。sCSDH类型根据分隔的情况分为单隔型，多隔型，蜂窝型(图2)。血肿在T1WI和T2WI上分为等低、高、混杂信号(图3)。

图3 sCSDH在T1WI和T2WI上信号表现

1.3 影像学资料 所有患者均由术前的MRI检查确诊为sCSDH，术前MRI显示脑萎缩24例(26.10%)，非脑萎缩68例(73.90%)；双侧血肿22例(23.91%)，单侧血肿70例(76.09%);术前血肿量≥70 mL 52例(56.52%)，术前血肿量<70 mL 40例(43.48%);术前血肿宽度≥20 mm 59例(64.13%)，术前血肿宽度<20 mm 33例(35.87%)；sCSDH为单隔型36例(39.13%)，多隔型27例(29.35%)，蜂窝型29例(31.52%)；血肿腔内含有新生血管24例(26.09%)，血肿腔内不含有新生血管68例(73.91%)；T1WI上为等低信号42例(45.65%)，T1WI上为高信号27例(29.35%)，T1WI上为混杂信号23例(11.50%)；T2WI上为等低信号39例(42.39%)，T2WI上为高信号34例(36.96%)，T2WI上为混杂信号19例(20.65%)。

1.4 手术方法

1.4.1 经内镜下治疗 手术患者取仰卧位，肩部适当垫高，将头转向健侧，根据术前影像学检查判断血肿最厚处，在其上方取3 cm长的纵形切口，逐层切开，直至骨膜切开后进行颅骨钻孔，后用铣刀扩大钻孔直径至2.5 cm，硬脑膜圆形切除后进行悬吊，应用3mm 0°内镜和吸引管放置血肿腔内进行探查和切除，术中可见纤维间隔和新生小血管，切除纤维间隔，电凝并离断新生小血管。

1.4.2 经钻孔外引流 经术前MRI检查确定血肿最厚部位为手术切口，钻孔后“+”字切开硬脑膜，随后放出血肿，用温生理盐水反复冲洗血肿腔直至流出的液体变清亮，放置引流管，引流管远端接负压吸引器，3～5 d拔管。

2 结 果

2.1 手术治疗效果 所有患者均进行3～24个月的随访，随访结束后，92例中11例复发，复发率为12%。其中术后并发症包括颅内感染2例，癫痫6例，非张力性气颅13例。经保守治疗后，症状均有改善。

2.2 分隔型慢性硬膜下血肿单因素分析结果 sCSDH术后复发的影像学因素包括脑萎缩，双侧血肿，术后中线移位≥10 mm，sCSDH类型有关(P<0.05)，而与年龄，性别，血肿腔内是否含有新生血管，术前血肿量，术前中线移位程度，T1WI与T2WI的信号强度无关(P>0.05)(表1)；进一步将上述具有统计学意义的因素纳入Logistic多因素回归分析显示，脑萎缩和双侧血肿是复发的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 92例sCSDH患者术后复发的影像学单因素分析结果(例，%)

表2 92例sCSDH患者术后复发的影像学多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

CSDH多是由于外伤导致的静脉窦旁桥静脉撕裂或者皮层下小血管出血，导致血液淤滞，从而出现相应的临床表现[5]。sCSDH作为CSDH的一种特殊类型是由于出血后诱发局部产生炎症反应而逐渐形成包膜，包膜内血肿肉芽组织增生、纤维化、机化从而形成分隔。其CT多表现为硬膜下呈“新月型”，血肿内侧束腰顿挫状改变，呈现反“3”字征[6-7]。但CT诊断存在主观性，影像表现较模糊，故在本研究中进一步做MRI以明确诊断。MRI上表现明显的条索状分隔，按其隔膜的多少可以将其分为单隔型、多隔型、蜂窝型三种类型[8-9]。以往的研究表明双侧sCSDH是导致其易复发的唯一显著因素，而男性、年龄≥60岁、Markwalder分级、术前中线偏移≤10 mm、术后中线偏移>10 mm、血肿腔内含有新生血管、含有基础疾病的患者据有复发倾向[10]。

本研究对sCSDH患者的影像学因素进行分析后发现术前诊断为脑萎缩和双侧血肿是血肿复发的独立危险因素。其原因可能是由于脑萎缩的患者术后具有更大的脑外空间，为血肿的再次积聚提供了条件[11]。同时与脑组织的弹性及可塑性均较差、术后脑复张能力较低，脑回缩速度慢有关[12-14]。双侧血肿与脑萎缩存在潜在联系，脑萎缩为双侧血肿扩张提供了潜在的空间。在手术后，大脑扩张不足会导致复发。二者的共同特点都是由于血肿腔长时间过度扩张导致sCSDH内外膜之间的粘附力降低，从而促进术后血肿复发[15-16]。

本研究还发现血肿在T1WI上表现为高信号时会呈现出较低的复发率，这与Haruo等的报道相似[17]；其原因可能是T1WI上表现为高信号血肿是更成熟更稳定的血肿，自从血肿形成以来已经存在一段时间。而T1WI上表现为等/低信号血肿可能是在出血或再出血阶段形成的新鲜的、易受影响的血肿。

多隔型的sCSDH呈现出较高的复发率，这可能与血肿分隔较多，术中不易处理干净，分隔内血肿密度高低混杂，术后血肿易残留有关[18-19]。本研究的复发人群中并未发现蜂窝型的sCSDH，故无法判断该型sCSDH复发率，这与本研究样本量过小有关，存在一定的局限性。

术前MRI上发现血肿腔内含有新生血管并没有表现出与术后sCSDH复发的明显相关性，Hohenstein等[20]的研究表明血肿腔内会释放VEGF和ANG-1/ANG-2等多种生长因子促进新生血管和未成熟血管的不断形成，从而导致大量血浆外渗和反复出血加速血肿腔的形成，但此研究局限于术前，并未探讨术后生长因子，新生血管以及血肿复发的关系。本研究中含有新生血管的患者分隔情况多复杂故多采用内镜下治疗，术中新生血管的清除和血肿腔的冲洗较为彻底。虽然术前血肿体积大，术前血肿厚度厚，术前术后中线移位大的情况呈现出高相对风险度(relative risk,RR)，但并没有统计学意义。这与以往的研究结果并不相同，可能与本研究纳入了双侧血肿患者，脑萎缩患者，以及样本量过小有关。

综上所述，脑萎缩和双侧血肿是分隔型慢性硬膜下血肿复发的影像学因素。而血肿腔内是否有新生血管、术前血肿量、术前血肿厚度、术前术后中线移位情况、sCSDH类型、术前血肿在MRI上的信号表现等因素会增加术后复发的危险。故而术前术后进行详细的影像学评估，制定具有针对性的治疗方案能减少分隔型慢性硬膜下血肿的复发。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。