鼻内镜下钬激光治疗放射性后鼻孔闭锁的临床分析

周国文，柏志香，解道宇，王璐琦，陈佳妮，丁钟灵，丁吉女

(1.杭州师范大学附属医院 耳鼻咽喉科，浙江 杭州 310015；2.杭州师范大学 临床医学院，浙江 杭州 311121；3.温州医科大学 第二临床医学院，浙江 温州 325035 )

放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法，但放射线杀死肿瘤细胞的同时会引起周围组织的损伤，可产生较为常见的并发症如鼻粘连甚至后鼻孔闭锁。此种并发症不但影响患者呼吸，加重其口咽干燥感，同时会因鼻腔、鼻窦的通气引流受阻而再度并发慢性鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎等，严重影响患者的生活质量。鼻内镜下钬激光(Ho：YAG)治疗鼻咽癌放射性后鼻孔闭锁是一种有效方法，我科采用该技术治疗24例放射性后鼻孔闭锁患者，术后分期进行1年以上的随访，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2004年5月—2019年3月在杭州师范大学附属医院诊治的鼻咽癌放疗后致后鼻孔闭锁患者临床资料，均行鼻内镜及螺旋CT检查、接受鼻内镜下钬激光治疗，并术后随访12个月以上。共入组患者24例：男17例，女7例，年龄17～74岁；后鼻孔闭锁发生于放疗后7～47个月；双侧粘连闭锁15例，单侧9例。所有患者粘连部位为鼻腔后段至后鼻孔，为膜性闭锁，伴有不同程度的鼻窦炎、分泌性中耳炎等。

1.2 治疗方法 采用stortz公司的鼻内镜摄像系统，选用直径为4 mm 0o、30o硬质鼻内镜，使用科医人Ho：YAG激光治疗仪，治疗激光输出功率调整在10 W。患者取仰卧位，静脉复合麻醉，在鼻内镜下用达芬霖(0.5%盐酸羟甲唑啉)棉片收缩鼻腔黏膜2次，将激光的光纤经同侧鼻腔导入治疗，由闭锁中心处开始进行切割，逐渐向周围扩张，切缘内至鼻中隔，外达中、下鼻甲游离缘，从前至后直到能清楚显示鼻咽腔各结构为止。术中对肥大的下鼻甲后端一并行部分切除，并以吸引器保持视野清晰。注意勿损伤咽鼓管咽口及圆枕周围组织、中鼻甲和鼻中隔等结构。对严重鼻窦炎患者，清理阻塞性病变组织，开放病变鼻窦窦口，术后鼻腔出血多者予藻酸钙、一次性膨胀海绵或纳吸棉填塞，无出血者可无需填塞。常规使用抗生素5～7 d，第2～3天抽除填塞物(纳吸棉可不需取出)，鼻腔适当使用鼻黏膜收缩剂(达芬霖喷鼻连续使用不超过1周)。填塞材料清除后以高渗海水或生理盐水每日盥洗鼻腔，清理鼻腔渗出物及伪膜，至第5～6天鼻内镜下换药清理病变后出院。出院后指导鼻腔局部持续使用糖皮质激素，并使用高渗海水或生理盐水每日鼻腔盥洗2～3次，至少3个月。

1.3 术后随访及疗效评价 出院后全部病例均能如期复查。3个月内每2～3周定期随访，进行鼻内镜下换药清理，同时指导用药；3～6个月每月复查一次，鼻内镜下检查换药清理；6个月后可根据鼻腔恢复情况每2～6个月定期鼻内镜复查。疗效以鼻内镜检查和患者主观感受为评价标准。鼻内镜检查后鼻孔未发现肉芽及瘢痕，较手术扩容面积未见明显缩窄，患者自觉鼻通气良好即为治愈。如鼻内镜检查后鼻孔见肉芽、瘢痕组织增生、黏膜粘连、创面覆盖较多痂皮，患者自觉鼻通气不良即为复发。

2 结果

所有患者均1次完全切除鼻腔及后鼻孔粘连闭锁，出院前换药见后鼻孔通畅，鼻咽部各结构清晰，黏膜有充血水肿或结痂，并清理换药冲洗。2个月内复查，鼻腔黏膜上皮未完全覆盖创面，鼻腔有脓性分泌物及结痂，少量肉芽再生，部分少许粘连，分离粘连再通，并清理换药冲洗。3～6个月鼻腔黏膜上皮化基本完成，疗效基本稳定。术后随访3年以上，22例鼻腔达到正常通气，2例复发狭窄再次钬激光并放置硅胶管6月达正常通气，均未复发。治疗过程中5例患者出现轻度鼻腔食物反流，经指导锻炼消失。

3 讨论

鼻咽癌放射治疗致后鼻孔闭锁常为膜性闭锁，临床较为常见。其发生原因主要可能由于放疗使用大剂量射线破坏正常黏膜、纤毛及腺体组织，使鼻腔及鼻咽部黏膜产生较重的炎症反应，出现黏膜糜烂、出血及伪膜，正常的生理功能破坏，未及时治疗导致肉芽增生和机化，而产生粘连闭锁，并引起或加重鼻腔、鼻窦的炎症病变，进而促进粘连闭锁的恶性循环。传统手术方法常经鼻、上颌窦、硬腭及鼻中隔等径路，具有并发症较多、创伤大、径路复杂、恢复缓慢等缺点。经鼻径路手术视野不清楚，仅适用于靠近鼻腔前段小范围粘连组织，对鼻腔后端和后鼻孔等结构处的粘连闭锁等病变组织不易清除。经鼻中隔、硬腭径路手术创伤大，出血较多，恢复周期长，还可能发生鼻腭处穿孔等并发症。而使用鼻内镜钬激光辅助下治疗鼻咽癌放疗后鼻孔膜性闭锁的先进技术，其视野清晰，可清楚看见鼻腔各解剖结构以及粘连闭锁的后鼻孔的范围，在防止出血、减少并发症、治疗精细等方面具有显著的优越性，从而使手术成功率大大提高，复发率显著减少。

钬激光非常容易由石英光纤传输，能很好地被生物组织吸收，随不同功率而产生不同的生物学效应，对软组织有精确的消融、气化、切割、凝固、止血等作用。钬激光对生物组织的作用机制可能为先导致组织内产生等离子体，再进一步作用生物组织，而产生各种生物效应。与其他激光相比，钬激光并非单纯热效应机制，具有组织穿透表浅、精确切割、周围组织损伤小、良好的止血效果等优点。

鼻内镜下钬激光治疗后，鼻腔黏膜仍有炎症反应，可产生比较多的坏死物及渗出物形成创面伪膜，此段时间鼻腔黏膜尚未完全上皮化，炎症致使黏膜水肿、肉芽增生机化、分泌物阻塞可再次发生粘连闭锁。我科自2004年起开展鼻内镜下钬激光治疗鼻咽癌放疗后后鼻孔闭锁，虽有较好疗效，但术后随访至关重要，需至少6个月的复诊并予以鼻内镜下换药，可防止鼻腔再粘连闭锁，从而降低复发率。本资料22例患者在术后全部复诊经鼻内镜下换药清理，观察到前3个月鼻腔黏膜上皮未完全上皮化， 3～6个月鼻腔黏膜上皮化基本完成，随访3年以上可不再复发。2例发生鼻腔轻度狭窄或粘连，再次手术并放置硅胶管得以恢复。

综上，鼻咽癌放疗后后鼻孔闭锁比较常见，临床治疗方法多样，但各有利弊。鼻内镜钬激光辅助下治疗鼻咽癌放疗致后鼻孔膜性闭锁为一种有效治疗方法，手术操作方式简单，术中视野清晰，可作为鼻咽癌放疗后后鼻孔闭锁一种常规治疗手段，值得临床推广。