COVID-19疫情爆发对无锡地区急性心肌梗死发病的影响

罗园园，鲍小京，羊镇宇，龚杰

【关键字】COVID-19；急性心肌梗死；急性ST段抬高型心肌梗死

自2019年年底开始爆发的新型冠状病毒（COVID-19）疫情已经迅速演变成全球性的大流行，COVID-19很可能在今后相当长的时间内和人类共存，对人类的生活产生深远的影响[1]。疫情的存在不仅会导致人类疾病谱的变化，也会因各国政府将有限的医疗卫生资源及急诊医疗资源广泛投入于防疫而影响其他疾病的救治，特别是某些急重危症，如急性心肌梗死（AMI）的救治。最初意大利的心血管病专家发现，在疫情最为严重的3月份，纳入统计的意大利54家医院心脏重症监护病房（CCU）的AMI患者1周内较2019年同期下降48.4%（P＜0.001），同时AMI的死亡率却显著上升[2]。随后美国学者通过北加州凯撒医疗健康系统（Kaiser Permanente Northern California health system）的统计数据发现入院的AMI患者随着疫情的爆发呈显著下降的趋势[3]，且疫情爆发后美国多家医院急诊经皮冠状动脉介入术（PPCI）数量较同期下降了38%[4]。欧美学者最初认为，AMI患者数量的下降伴随死亡率的上升可能是由于疫情爆发期间急诊医疗资源被挤兑，以及患者因为畏惧交叉感染而不愿至医院就诊从而造成救治延迟或院外死亡等原因，但不排除是疫情背景下真实的AMI的发病率在下降[2,3]。尽管COVID-19首先在中国爆发，但在中国除湖北外大多数地区疫情得以迅速控制，医疗卫生体系及急诊就诊系统充足且未被挤兑，而目前尚未有报道涉及疫情高峰期间我国非疫情中心区域AMI发病的数据。本研究拟通过分析南京医科大学附属无锡人民医院（江苏苏南最大的区域三甲医院之一）在疫情爆发高峰期间、爆发前后就诊的AMI患者数据，探讨疫情造成AMI发病变化的原因，为疫情常态化中AMI的防治提供理论依据和现实基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究为单中心、回顾性研究，选取2020年1月1日至2020年4月29日于南京医科大学附属无锡人民医院急诊中心就诊并确诊为AMI的患者，按新冠疫情造成的停工、复工情况分为两组：①新冠疫情爆发组（LP），为停工状态，时间2020年1月23日（武汉宣布封城，全国城市相继跟随）至2020年3月22日（本市疫情已完全控制，次日开始全面复工），共60 d；②新冠疫情爆发前后组（ULP），为正常工作状态，包含疫情爆发前，2020年1月1日至2020年1月22日，复工后2020年3月23日至2020年4月29日，共60 d。AMI诊断按照急性心肌梗死第四次全球定义[5]，进一步将患者分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[6]及急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）[7]，统计AMI患者在急诊治疗及随后入院治疗期间的全因死亡。

1.2 数据收集及质控通过住院电子病案系统、门急诊电子病案系统、录得STEMI患者的性别，年龄，及是否合并高血压、糖尿病、吸烟史等危险因素，记录急诊首次静脉血的肌酐值，谷丙转氨酶值，血红蛋白值，计算发病至首次医疗接触（SO2FMC）时间，施行PPCI患者的入院至球囊扩张时间（D2B）。研究数据经校对、汇总后录入EXCEL表格并保存。

1.3 统计学分析应用SPSS 20.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组样本均数的比较采用独立样本比较的t检验；非正态分布资料以中位数及四分位数[M，（P25，P75）]表示，组间的统计学差异通过用Wilcoxon秩和检验完成。分类资料采用频数和百分比的形式描述，采用χ2检验分析组间差异。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 STEMI患者在新冠爆发期间数量减少、死亡率增高LP组AMI患者数量（n=42）较ULP组（n=78）明显下降（下降46.2%），主要表现为STEMI患者数量的下降（33 vs. 70，下降52.9%），而NSTEMI患者无明显变化（9 vs. 8）；但LP组AMI患者的死亡率较ULP组增加，虽然在统计所有的AMI时，两个组的死亡率差异无统计学意义（16.7% vs. 6.4%，P=0.074），然而仅统计两个时期的STEMI患者时，死亡率差异具有统计学意义（21.2% vs. 7.1%，P=0.038）。此外两个组的NSTEMI患者均未发生死亡，而LP组NSTEMI患者在总的AMI患者中占比较ULP组高，差异无统计学意义（P=0.094），表1。

表1 COVID-19疫情爆发期间与爆发前后急诊就诊AMI患者数量及死亡率

2.2 两组STEMI患者基线资料比较两组STEMI男性患者比例约85%，两组患者性别、年龄、基线肌酐、谷丙转氨酶（ALT）、血红蛋白（Hb）值上差异无统计学意义；LP组患者在性别、高血压、糖尿病、吸烟、急诊溶栓、PPCI、急诊溶栓比例方面与ULP组差异无统计学意义。尽管LP组SO2FMC时间[180（117.5，500）min]高于ULP组[136（77.5，300）min]，但二者差异无统计学意义（P=0.256），表2。

表2 COVID-19疫情爆发期间与爆发前后急诊就诊STEMI患者的基本临床特征

2.3 疫情爆发期间D2B时间延长LP组STEMI患者就诊人数下降自然伴随着PPCI的下降，我们进而分析两个时间段施行PPCI的STEMI患者的SO2FMC时间和D2B时间，发现两组的SO2FMC时间差异无统计学意义[LP：120（52，285）min vs. ULP：100（58.5，158.3）min，P=0.965]；而LP组D2B时间要高于ULP组（LP：150.36±55.477 vs. ULP：117.8±45.875，P=0.064），差异无统计学意义（表3）。

表3 疫情爆发期间与爆发前后施行PPCI的STEMI患者SO2FMC、D2B时间

3 讨论

COVID-19疫情的爆发让各国政府在防疫中消耗大量的医疗卫生资源而可能会导致其他急重危症不能得到及时有效的救治。AMI特别是STEMI患者一旦延迟救治，将引起不可逆转的大面积心肌坏死，产生致死、重残等严重后果，为了应对这个矛盾，中国医师协会心血管内科医师分会于2月初制定急性心肌梗死诊治流程和路径策略[8]，且有多家大型权威医院跟进[9,10]。在疫情爆发期间，由于我国除湖北的大多数地区疫情控制理想，确诊病例不多，急诊医疗资源并未收到疫情爆发的挤兑，急诊医疗体系仍在有序运转。

本研究中我们发现，南京医科大学附属无锡人民医院急诊中心在COVID疫情爆发的2个月内，较疫情前后同样时间段内，AMI患者数量下降、死亡率升高，主要表现为STEMI患者数量下降，死亡率显著升高，而NSTEMI患者数量未下降、未出现死亡。欧洲De Rosa发现疫情期间意大利54家医院CCU病房与2019年同期相比STEMI与NSTEMI患者均显著下降，且后者下降得更多（STEMI下降了26.5%，NSTEMI下降了65.1%），STEMI患者死亡率显著升高而NSTEMI死亡率却未增高。可能为欧洲学者推测的原因：一方面意大利疫情高峰期间医疗资源被挤兑，相对症状较轻的NSTEMI患者得不到及时救治，且这部分患者因畏惧交叉感染不愿求助于医疗服务体系；另一方面STEMI患者发病症状通常较重更愿意积极求助，因此观察到患者数量下降的幅度没有NSTEMI患者数量大。南京医科大学附属无锡人民医院因整个城市确诊及疑似患有COVID-19的患者数量有限，急诊医疗资源充足，NSTEMI患者就诊未受影响，可能是疫情爆发期间NSTEMI患者数量未发生变化的原因。此外NSTEMI患者占比较少可能是人种差异所致，雍婧雯等[11]通过调查北京安贞医院23 864例AMI患者发现，NSTEMI患者占23.2%，STEMI中男性比例占80.7%；NSTEMI患者合并危险因素较多，常合并冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等病史。基于上述特征，疫情爆发对于本研究中NSTEMI患者发病无明显影响，而疫情前后南京医科大学附属无锡人民医院就诊的NSTEMI患者未有死亡及意大利疫情高峰期间NSTEMI患者死亡率未增加，提示受COVID-19疫情影响的是STEMI患者。

本研究中STEMI患者发病人数下降最直接的原因可能是疫情引起的生活方式的改变。应对疫情采取的措施客观上让市民们停止社交，保持安全距离，维持在一个少应激、低活跃度、低体力活动的一个状态下，后者恰恰被证明能减少STEMI的发作[12]。同样在COVID-19疫情并不严重的美国洛杉矶地区及北卡罗来纳州，STEMI患者的数量也较疫情前显著下降[13,14]，美国学者推测可能是由于政府推行的“stay at home”、“shelter in place”等指令后，大多数的单位和学校使用网络平台，减少了人们的活动，往日快节奏的学习、工作等活动慢下来后同时减少了活动和焦虑状态，从而减少冠状动脉斑块的破裂。类似的在COVID-19疫情爆发期间，美国的脑卒中发病率有所下降[15]。有学者认为疫情爆发期STEMI发病率下降的另一原因可能是空气质量改善[16]，疫情爆发期间的停工状态使得工厂停工、汽车使用减少，有害气体的排放减少，而PM2.5等有害物质被证明能通过炎症反应、影响血液的粘度及心率等多种途径诱发急性冠脉事件。

我们研究发现，STEMI患者在疫情爆发期间死亡率显著升高，且具有统计学意义。疫情中STEMI患者的SO2FMC时间与疫情前后无差异，但行PPCI这部分患者的D2B时间延长了，由于我们的样本量小，差异无统计学意义（P=0.064）。由于疫情最初在我国爆发时，即使是专业的医务人员对COVID-19也是了解甚少，而严控的防控措施下，比如常规开展的核酸检测、胸部CT检查、甚至是急诊PCI人员术前穿着防护用品等措施都是造成D2B时间延长的原因。米兰大学心脏中心报道该中心在疫情爆发期间STEMI患者的SO2FMC时间延长了两倍，心源性休克及住院期间死亡率增加了3倍；加州大学洛杉矶分校心脏中心施行PPCI的STEMI患者D2B时间未延长，死亡率未增加[13]。

由于我国心肌梗死患者主要以男性、STEMI为主，COVID-19疫情的爆发改变了这部分高危人群的生活方式可能是造成STEMI患者减少的主要原因；STEMI患者的死亡率增高可能是疫情爆发背景下应对疫情的防控延长了心肌再灌注治疗的时间所致。在COVID-19疫情常态化的背景下，专业人员除了需要对就诊的STEMI患者进行及时有效的心肌再灌注治疗减少死亡率和致残率外，也需要更好的普及急性胸痛的基础知识以缩短SO2FMC时间，更重要的是以借此来宣传一个健康生活的方式，达到降低急性心脑血管事件发病的目的。