自发性蛛网膜下腔出血编码分析

陈惠荷 史雪红

（江门市人民医院 广东江门 529000）

自发性蛛网膜下腔出血是指非外伤性原因致脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。其发病常见于颅内动脉瘤破裂后血液注入蛛网膜下腔[1]。蛛网膜下腔出血为急危重脑血管病，具有死亡率高、致残率高等特征。临床医师在病案的书写习惯通常为蛛网膜下腔出血，疾病分类编码为I60.9，I60.9 为蛛网膜下腔残余类目，即不能分类于其他亚目的才分类到此。随着DRGs 的付费制度，临床医生也在改变书写习惯，以选择国家临床版2.0 编码库的分类名称，但往往也会选错，编码员必须要根据病案、手术记录、DSA、头颈CTA 和头部MRI 的结果进行准确分类。编码员应加强责任心，提高临床知识水平，多与临床医师沟通，减少错误的发生[3]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

在某院病案信息系统中进行检索，检索科室为神经内科，检索时间为2019 年7 月1 日至2021 年6 月30 日。主要诊断为自发性蛛网膜下腔出血I60的病例共65 份，导出Excel 表格，对疾病编码进行回顾性分析。

1.2 方法

对导出的每一份病历，仔细阅读病案首页、出入院记录、病程记录、手术记录、造影报告、头颈CTA、头部MRI 等资料，以疾病分类ICD-10 为标准，对自发性蛛网膜下腔出血的65 份病案进行编码分析，其错误编码主要存在两种原因，其一是责任血管错误4 例，其二是责任血管和病因错误3 例，编码错误率为10.7%。通过错误编码的案例分析，提出对自发性蛛网膜下腔出血的正确编码方法。

2 结果

2.1 基本情况

2019 年7 月至2021 年6 月65 份病例中编码错误共7 份，占总数的10.7%；其中自发性蛛网膜下腔出血责任血管错误共4 份，占总数的6.1%，责任血管和病因错误共3 份，占总数的4.6%。自发性蛛网膜下腔出血病因主要为血管破裂，病因分型简单，不容易出错。见表1。

表1 2019 年7 月至2021 年6 月蛛网膜下腔出血编码错误分析

2.2 错编原因分析

常见以下几类：有明确的责任血管，归入未特指的颅内动脉I60.7 或者归入其他的颅内动脉I60.6；责任血管为两根血管或以上，只编码其中一根血管破裂导致蛛网膜下腔出血；颈内动脉与大脑中动脉M1 段交叉处归入大脑中动脉I60.1，解剖部位理解有误导致编码错误；责任血管与病因分型错误，且类于9 残余类目I60.9。见表2。

表2 易错编码说明

2.3 自发性蛛网膜下腔出血编码错误案例分析

2.3.1 责任血管错误。例1：病案首页主要诊断为大脑中动脉瘤伴蛛网膜下腔出血I60.1。查阅出院记录：颈部CTA 提示：（1）颅内蛛网膜下腔出血，（2）考虑大脑中动脉M1 段小动脉瘤形成。神经外科行大脑中动脉分叉部动脉瘤夹闭术，颅内血肿清除术。手术摘要：用高速气颅钻于颅骨钻孔2 枚……暴露右侧大脑中动脉M1 段，见分叉处有一大小约0.3cm×0.3cm 大小动脉瘤，分离动脉瘤颈部，用标准型动脉瘤夹闭瘤颈。头颅CTA：考虑右侧大脑中动脉M1 段小动脉瘤形成，右侧颈内虹吸部钙化。大脑中动脉（MCA）是颈内动脉两个分支中较大的血管，大脑中动脉（MAC）在解剖上一般分为4 段或5段，其中M1 为水平段，是从颈内动脉分叉延伸至侧裂，包括分叉前段和分叉后段。结合手术中大脑中动脉瘤的位置及解剖位置，责任血管应为颈动脉与大脑中动脉M1 段分叉处，分类于颈动脉弯管和杈的蛛网膜下出血I60.0。因此，主要诊断选择的大脑中动脉瘤伴蛛网膜下腔出血I60.1 是错误编码。

例2：主要诊断为颅内动脉瘤伴蛛网膜下腔出血，手术名称是脑血管造影，左侧大脑中动脉上段起始部支架植入、动脉瘤栓塞术。手术摘要：DSA 造影示：左侧大脑中动脉上段起始部动脉瘤，大小约5cm×7cm，形状不规则，从动脉瘤壁上分出大脑中动脉下段。8F 指引导管选择性插管至左颈内动脉C1 段……将弹簧圈填塞动脉瘤，自膨式颅内支架LVIS3.5mm/20cm 准确释放在M1 段中段至上段。头颈CTA：考虑左侧大脑中动脉瘤破裂出血并破入蛛网膜下腔。结合手术中大脑中动脉瘤的位置及头颈CTA，责任血管应为大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，分类于I60.1。因此，主要诊断选择的颅内动脉瘤伴蛛网膜下腔出血I60.7 是错误编码，原因是未能指出具体责任血管。

例3：病案首页主要诊断为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血I60.2。查阅出院记录：患者因突发头晕，乏力1 小时余，急诊车床入院。入院后CTA示：大脑前交通动脉见瘤样膨出，大小约6cm×6mm；右侧颈动脉C5 段见局部瘤样膨出，大小约5mm×5mm；右侧大脑后动脉P1 段纤细，动脉及其他动脉显影清晰，未见明显狭窄或瘤样扩张。家人未同意行DSA 检查。神经外科会诊示：患者大脑前交通动脉、右侧颈内动脉C5 段动脉瘤破裂并出血诊断明确，建议限期内行介入或手术治疗。出院诊断：（1）蛛网膜下腔出血，（2）大脑前交通动脉、右侧颈内动脉C5段动脉瘤。按病案检查及出院诊断记录，应合并编码为I60.6 多发颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，而首页主要诊断只编码了其中一条血管前交通动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血I60.2，明显就是没有详细阅读病案，没有修正临床医生的编码而导致编码错误，从而影响病案数据的正确性。

2.3.2 责任血管和病因错误。例4：主要诊断为蛛网膜下腔出血I60.9，其他诊断为颈内动脉瘤I72.0，门诊头部CT 显示：未排除蛛网膜下腔少量出血，经治疗后头颅CT 检查显示：蛛网膜下腔出血已吸收，头颈CTA 成像提示：右侧颈内动脉C7 段见局部瘤样扩张，大小约0.3cm×0.3cm，其余血管显影清晰，未见狭窄及瘤样扩张。建议行介入栓塞治疗，患者要求转院未作治疗。因头颈CTA 成像提示能导致蛛网膜下腔出血的责任血管是颈内动脉瘤，因此，结合病情及CTA 检查结果，以及临床医生给出的2 个诊断，应合并编码为颈内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血I60.0。因此主要诊断选择蛛网膜下腔出血I60.9是错误编码，错误原因是未特指责任血管和病因。

3 讨论

3.1 自发性蛛网膜下腔出血的编码方法

3.1.1 首先要熟悉自发性蛛网膜下腔出血的分类轴心。蛛网膜下腔出血I60 类目的分类轴心是双分类轴心，分别是责任血管和病因。首先确定病因分类，由脑血管动脉瘤破裂流入蛛网膜下腔的，分类于I60.0-I60.7，由脑动静脉畸形破裂或脑膜出血引起的，分类于I60.8。其次要确定责任血管，颈动脉弯管和杈，包括颈内动脉和大脑中动脉M1 段交叉处动脉瘤，颈内动脉与前交通动脉交叉处动脉瘤，分类于I60.0；大脑中动脉、前交通动脉、后交通动脉、椎动脉、基底动脉引起的蛛网膜下腔出血分类于I60.1～I60.5；其他脑动脉或累及2 条以上动脉引起的蛛网膜下腔出血的分类于I60.6；未特指的颅内动脉和交通动脉引起的蛛网膜下腔出血分类于I60.7；当血管和病因在各项检查都未明确时才归类于I60.9，未特指的蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血的病因：动脉瘤破裂、血管畸形破裂或血管网破裂，血液流入蛛网膜下腔所致。自发性蛛网膜下腔出血的病因及责任血管分类，见表3。

表3 自发性蛛网膜下腔出血病因及责任血管分类

3.1.2 其次要通读病历。要通过阅读病案首页、出院记录、病程记录，结合手术记录、造影报告、头颅MRI、头颅CT、头颈CTA 等检查报告，确定蛛网膜下腔出血的责任血管和病因，准确分类编码到I60.0-I60.9。若临床书写为蛛网膜下腔出血I60.9，或者颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的I60.7，应提高警惕，首先通读病历，并积极与临床医生充分沟通，结合分类规则和解剖知识、临床知识进行准确分类。

3.2 数据质量提高措施

住院病案首页的数据质量决定着DRGs 计算结果的真实性和评价的准确性[4]，疾病和手术操作分类编码是首页数据质量的重要指标。要提高ICD编码正确率，必须提高编码员的业务水平，包括参加各项编码类的培训班，科室内开展小课堂，由编码员讲解相关编码分类及相关知识，从而加深理解分类编码，提高疾病编码和手术操作分类编码的技术水平；编码员需要有较强的责任心，除了要掌握疾病分类编码的理论方法，还要掌握一定的医学基础知识，熟悉解剖学、病理学及疾病诊断名称，从而有利于对临床专业术语及疾病名称的深刻理解[5]。编码员不能取代临床医师下诊断，编码工作的完成需要与临床医生多沟通，结合疾病分类和临床知识，从而判断、辨别和修正不规范诊断[6]。