外伤性癫痫法医学鉴定要点分析

洪玲 王敬方 刘盈 李超 李平安

摘要：目的：探讨外伤性癫痫的鉴定过程中的注意事项。方法 本文对25例要求行外伤性癫痫伤残鉴定案例的一般情况、损伤情况、血药浓度、抽搐发作情况等进行统计。结果 其中1例未达癫痫治疗的血药浓度，1例为癔症性抽搐，余23例为外伤性癫痫发作。外伤性癫痫发作患者有严重的脑组织损伤，但颅脑损伤部位、伤后昏迷程度等与癫痫发作的严重程度之间差异无统计学意义。外伤性癫痫的生物标志物研究具有重要的法医学意义。

关键词：外伤性癫痫 脑电图 血药浓度

【正文】癫痫是各种原因导致大脑神经元的异常同步过度放电，表现为中枢神经系统功能失常。外伤性癫痫（posttraumatic epilepsy， PTE）系以颅脑器质性损伤后癫痫反复发作为特征，在法医学鉴定中具有重要意义。本文对近3年要求行外伤性癫痫伤残鉴定案例共25例，对该类案件的鉴定要点进行初步探讨。

资料与方法

1.一般资料

要求行外伤性癫痫伤残的被鉴定人共25例。其中男性19例，女性6例;年龄：青少年4例、青年人10例、中年人6例、老年人5例;文化程度：文盲2例、小学7例、初中9例、高中6例、本科2例;致伤方式：交通事故伤24例，校园纠纷1例。所有案例中除1例仅头皮血肿外，余皆存在脑挫裂伤，且合并蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、颅骨骨折等。

2.方法

进行病例审查，包括头部影像片检查、血药浓度检查、脑电图检查等。脑电图复查时应当包括过度换气、睁闭眼实验等，描记时间应当达25分钟以上或者行24小时脑电图检查。并要求被鉴定人提供癫痫发作视频，同时排除癫痫家族史、既往癫痫史、脑膜炎、脑部肿瘤等.综合分析得出鉴定结论。

3.结果

其中1例无颅脑器质性损伤，同时发作形式与癫痫发作不符，抽搐期间脑电图未见异常;另1例抗癫痫药物治疗未达有效血药浓度。其余23例符合外伤性癫痫鉴定条件。

3.1损伤情况

通过影像片检查，其中左侧脑挫裂伤共6例，右侧脑挫裂伤共3例，双侧脑挫裂伤共14例。额颞叶损伤共22例，顶枕叶损伤1例。23例皆遗留脑软化灶形成。伤后昏迷程度达重度14例，中度8例，轻度1例。行开颅手术共21例，已行颅骨修补术者13例，首次癫痫发作在颅脑修补术后共8例。

3.2发作时间与发作形式

首次癫痫发作距离颅脑损伤时间间隔3个月内者7例，3到6个月者6例，6个月以上者10例;间隔最短半月余，最长者达1年半。发作形式为部分性发作达11例，部分性继发全面性发作5例，全面性发作7例。

3.3严重程度

依据现行《人体损伤致残程度分级》，此23例案件经系统治疗1年后，癫痫发作程度为轻度的共15例，中度7例，重度1例。

讨论

外伤性癫痫是颅脑损伤后严重并发症，研究表明骨折片或血肿直接压迫脑组织及神经组织微环境的改变，如脑出血后红细胞分解产物及含铁血黄素沉积、自由基产生、兴奋性氨基酸的过量释放等，可引起外伤性癫痫的早期发作;脑挫裂伤后软化灶形成导致的神经元及突触结构的机械性改变及长期神经组织微环境改变引起突触结构重塑进而形成癫痫灶，在外伤性癫痫晚期发作中具有重要意义[1]。

因未成年人神经系统成熟性低，对损伤敏感度高，其外伤性癫痫发生率较成年人高[2]，而本组数据中未成年人比例明显低于成年人，这应与成年人外伤几率大有关。本组数据中存脑挫裂伤者达100%，61%为双侧大脑半球脑挫裂伤，遗留脑软化灶形成者100%。伤后中重度昏迷者达95.7%，经开颅手术的案例达91.3%，表明脑组织的大量损害，伤后昏迷程度重者，癫痫的发生率高;开放性颅脑损伤癫痫发生率高于闭合性颅脑损伤。额颞叶损伤者达95.7%，这与该部位邻近运动中枢密切相关。

癫痫诊断金标准为反复出现癫痫发作，且脑电图上可以记录到痫样放电。然癫痫为发作性疾病，要与其他发作性抽搐加以鉴别。在本组要求伤残鉴定的案例中，有1例患者与同学发生争执被打头部后立即出现肢体抽搐，此后肢体抽搐频繁，受伤后多次颅脑CT未见明显异常，发作时口中常说“不要打我”，发作时脑电图显示为正常脑电图。本室考虑其为癔症样抽搐。关于其鉴别，关键有以下几点：一、诱因：癔症性抽搐常因精神刺激诱发，而癫痫性抽搐无精神刺激因素，多突然发作。二、发作形式：癔症性抽搐常有自我保护意识及表演色彩，常在有他人陪伴时发作，发作时意识清楚，肢体抽搐持续时间不规则，可持续十几分钟甚至更长时间，且极少有头面部损伤、二便失禁等;而癫痫性抽搐常不择场地突然摔倒，发作时意识不清，肢体抽搐时间一般不长，约1-2min即自行停止，可伴舌部咬伤、二便失禁等。三、脑电图检查：癔症性抽搐时为正常脑电图，外伤性癫痫发作的脑电图异常率高，表现为慢波活动增加，并可出现棘波、尖波、棘慢复合波等[3]。多次脑电图检查证实损伤侧固定、局限的异常信号对外伤性癫痫的诊断具有重要意义[4]。

抗癫痫药物浓度保持在稳定的治疗水平，是控制癫痫发作的重要手段，也是外伤性癫痫伤残评定的关键一环。患者服药依从性差，擅自停药、减药、换药，常导致癫痫反复发作[5]，故在行外伤性癫痫伤残鉴定中，需多次血药浓度测定，在治疗浓度范围内观察癫痫发作形式及频率。本组案例中有1例患者血药浓度测量时发现未达治疗范围，后承认因担心癫痫药物副作用擅自停药，故要求其遵医嘱治疗后继续观察，再行评定。

然所有案例中，颅脑损伤部位、伤后昏迷程度、首次癫痫发作距离损伤时间间隔长短等与癫痫发作的严重程度之间差异并无统计学意义。损伤后癫痫的发作与否存在个体特异性，已有研究表明外伤性癫痫发作与否存在许多未知的易感基因，如含载脂蛋白E等位基因ε4、GAD1基因的患者具有较高的外伤性癫痫发病风险。此外，寻找与外伤性癫痫发作严重程度相关的客观指标具有重要的法医学意义。神经炎症性、血管损伤性、神经细胞结构性、代谢性等外伤性癫痫的生物标志物已取得部分成果。然特异性、敏感性、准确性高的生物标志物研究仍任重道远。

参考文献：

[1].冯波，王建军，魏社鹏等.外伤性癫痫136例临床分析[J].临床外科杂志，2008.16（6）：419-420.

[2].黄诚衙，梁春妍，钟建东等.颅脑损伤患者继发外伤性癫痫的危险因素分析[J].临床外科杂志，2017，14（3）：182-185.

[3].刘玲.外伤性癫痫的法医学鉴定21例分析[J].法醫学杂志，2001，17（1）：25-27.

[4].王雷，李金星.外伤性癫痫的法医学鉴定及伤病原因分析[J].医学与法学，2015，7（2）：80-81.