万古霉素与利奈唑胺治疗脓毒症对C反应蛋白和降钙素原的影响

卢萍 周智恩 姚娟

(成都市中西医结合医院·成都市第一人民医院北区重症医学科，四川 成都 610000)

脓毒症是比较常见的一种器官功能障碍综合征，为机体对感染反应失调所致危及生命的器官功能障碍，其发生与感染有关，生理病理过程往往涉及全身复杂的炎性反应，且感染始终贯穿这一过程。一旦确诊脓毒症或感染性休克后需尽快启动静脉抗菌药物治疗，并监测降钙素原(PCT)及C反应蛋白(CRP)水平以缩短脓毒症患者使用抗菌药物的时间；对于最初疑似脓毒症，但随后感染证据不足的患者，监测PCT、CRP有助于停用抗感染经验治疗[1]。PCT是一种比较常见的感染标志物，也是重要的一个检测指标，并且与患者的诊断和预后密切相关。而CRP作为一个生物标志物，能够将脓毒症导致的炎性反应程度充分反映出来[2]。脓毒症的治疗，目前仍以感染控制、改善血流动力学以及液体复苏等综合疗法为主[3]。其中在革兰阳性菌感染中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)是一种毒性极强的最常见致病菌，在发生MRSA感染所致的脓毒症的治疗中，万古霉素作为首选的一个药物，容易出现诸多不良反应，限制其临床运用[4]。而利奈唑胺作为恶唑烷酮类的一种抗菌药物，也是当前多重耐药革兰阳性菌所致感染治疗中的一个常见药物，因为具有独特的作用机制，且有不良反应少、生物利用度高及不容易出现交叉耐药等特点，被广泛运用于脓毒症患者中。因此，本研究对脓毒症治疗中运用利奈唑胺和万古霉素对PCT和CRP的影响效果进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2016年1月～2020年12月期间收治的268例确诊或高度怀疑阳性球菌感染脓毒症患者为研究对象。纳入标准：具有革兰阳性球菌的高危因素或微生物培养发现革兰阳性球菌，并且符合以下两条或两条以上：①体温>38℃或<36℃。 ②心率>90次/min。③呼吸频率>20次/min 或动脉血二氧化碳分压(Arterial carbon dioxide pressure，PaCO2)<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。④外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒细胞计数>0.10×109/L[5]。除外其它引起上述急性异常改变情况。排除标准：①万古霉素或利奈唑胺过敏患者。②血培养提示多种细菌感染者。③孕产妇及哺乳期妇女。④精神疾病史。本研究为回顾性研究，收集了本院在选定时间段符合纳入标准所有静脉滴注万古霉素或利奈唑胺的脓毒症患者相关资料。本研究符合医学伦理学标准，并经本院医学伦理委员会审议同意，所有检测和治疗均获得过患者及家属的知情同意。

1.2 方法 采用回顾性分析的方法，运用标准化的数据收集模板对患者的数据信息进行收集统计，包括患者的年龄、性别、病原学培养结果、一般实验室检查值(感染指标、血生化、血常规等)、侵入性操作(侵入性机械通气、手术等)。

1.3 疗效判定标准 根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[6]评价治疗效果：①实验室各项检查结果恢复正常，体温恢复，临床体征和症状消失，且培养结果转阴为痊愈。②临床症状改善明显，但是体温、症状、实验室检查值、体征以及培养结果中，有1项没有恢复正常为显效。③症状和体征减轻为改善。④症状加重或无改善，且生命体征稳定性较差，其中“治疗无效”为无效或改善，而“治疗有效”则为显效或治愈[7]。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 根据治疗药物将患者分为万古霉素120例和利奈唑胺组148例。万古霉素组中女性50例，男性70例，年龄32～84岁，平均(57.4±11.3)岁，基础疾病：肾脏疾病75例、肝脏疾病45例。利奈唑胺组中女性68例，男性80例，年龄33～85岁，平均(57.5±11.4)岁，基础疾病：肾脏疾病85例、肝脏疾病63例。两组的年龄、性别等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者治疗前后炎性指标变化比较 两组患者治疗前炎性指标PCT、CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)。PCT、CRP指标均明显升高，反映了脓毒症状态下机体感染及应激反应的发生。两组用药后第3 d与未用药相比PCT、CRP指标均有下降，提示治疗后炎性反应减轻，其中利奈唑胺组的PCT和CRP水平明显低于万古霉素组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时，在利奈唑胺组中，用药3 d时的CRP和PCT水平均低于用药前(P<0.05)，而在万古霉素组中，用药前后的CRP和PCT降低不显著，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组CRP和PCT水平比较Table 1 CRP and PCT levels were compared between the two group

2.3 两组治疗效果比较 经倾向性评分匹配对混杂因素进行矫正后，两组用药疗效比较，利奈唑胺组有效率为86.49%，万古霉素组有效率为81.67%，与万古霉素组相比，虽然利奈唑胺组的治疗有效率略高，但是组间对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效对比[n，n(×10-2)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.4 两组患者治疗前后一般情况比较 两组患者治疗前体温、呼吸、心率、白细胞比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后体温、呼吸、心率、白细胞均有改善，利奈唑胺组与万古霉素组比较，体温、呼吸、心率、白细胞相同时间改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后一般情况比较Table 3 Comparison of general conditions between the two groups before and after treatment

3 讨论

全球每年脓毒症患者数超过1900万，其中有600万死亡，病死率超过 1/4，存活患者中约有300万人存在认知功能障碍[8-10]。 近几年，我国MRSA的发生率仍然较高的保持在35%左右[11]。MRSA 引起的脓毒症预后情况不佳，它所导致的在院死亡率相比其他感染高约20%[12]。有文献报道[13]，脓毒症患者入住ICU 72 h内，其院内死亡率与PCT变化呈正比关系，并且根据PCT变化，可以预测严重脓毒性休克或脓毒症患者的生存情况。所以，临床上在治疗脓毒症时，通过监测PCT水平，可以对患者病情进展进行预测，及时对治疗方案进行调整，对改善患者预后有着极其重要的意义。在脓毒症国际共识中，指出医院获得性感染患者出现MRSA诱发脓毒症的风险较高，并且MRSA感染风险较高时，可以选择利奈唑胺或万古霉素[14]。在本次研究中，运用PSM法对组间混杂变量分布进行筛选后，对患者运用万古霉素和利奈唑胺治疗前后的PCT变化情况进行分析，结果显示，用药3d时，利奈唑胺组患者的PCT水平下降明显，而万古霉素组的变化较小。徐鹃鹃等[15]在研究中，在运用利奈唑胺治疗MRSA感染脓毒症患者的前提下，检测MRSA感染肺炎小鼠模型中的炎性因子，结果显示，利奈唑胺可以使小鼠的肺部炎性因子水平降低，但是万古霉素效果较差。Gluck等[16]在文献报道中，选择MRSA感染肺炎小鼠模型为研究对象，通过相关研究，发现与万古霉素相比，利奈唑胺对CRP和PCT的影响效果明显，且可以改善患者预后。从治疗结果这一层面来看，本次研究结果显示，利奈唑胺组的治疗有效率为86.49%，明显高于万古霉素组的81.67%，这一结果与刘于红等[17]研究报道一致，提示虽然与万古霉素相比，早期运用利奈唑胺治疗脓毒症对降低CRP和PCT水平具有较好的效果，但是对治疗结局无明显影响。

脓毒症患者预后情况较差，除了细菌本身的特征外，患者自身的基础状况和免疫水平、感染源的控制以及治疗方案等因素对脓毒症患者的临床预后情况及死亡率也有很大的影响。相关的研究表明，高龄、较严重的基础疾病(肿瘤、神经系统疾病、糖尿病、心血管疾病等)、反复住院、未拔除静脉导管以及严重的脓毒症等因素导致患者的死亡风险增加[18-19]，而及时清除感染源、延长治疗时间和适当的抗生素经验性治疗可降低患者的死亡风险[18，20-21]。本组研究在脓毒症患者的临床治疗中，使用万古霉素和利奈唑胺3 d均能够使患者PCT及CRP指标降低，其中与万古霉素相比，早期运用利奈唑胺治疗降低患者的PCT和CRP水平更明显，且缩短起效时间，但是在治疗结局方面，两种药物无明显差异，在临床工作中，应该根据患者实际情况动态监测相关感染指标，可请临床药学药师一起尽早合理选择治疗药物和治疗方案，合理、规范地使用抗生素等药物。

4 结论

临床上在治疗脓毒症患者时，使用利奈唑胺治疗后，能够使CRP和PCT水平降低，起效时间短，但是万古霉素和利奈唑胺在治疗结局方面无明显差异。