高能量胸腰椎骨折围手术期下肢深静脉血栓形成的危险因素分析

王海莹，张子朋，吕冰

(保定市第一中心医院，河北 保定 071000)

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是创伤骨折患者围手术期的常见并发症[1]。下肢DVT的主要临床表现为下肢肿胀、疼痛，且可能引起肺栓塞，甚至导致死亡[2-3]。一直以来，老年髋部骨折手术及髋膝关节置换术围手术期下肢DVT的预防与治疗是临床研究的重点[4-5]。然而，对于由于高处坠落伤、交通事故伤等高能量损伤导致的胸腰椎骨折，临床多采用手术治疗，且患者须卧床制动，此类患者亦是下肢DVT的高发人群。因此，明确高能量胸腰椎骨折患者围手术期下肢DVT的危险因素，对于预防下肢DVT的发生和提高临床疗效具有重要意义。为此，我们分析了高能量胸腰椎骨折围手术期下肢DVT的危险因素，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2016年10月至2019年11月在保定市第一中心医院住院治疗的高能量胸腰椎骨折患者的病例资料为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①确诊为胸腰椎骨折患者；②年龄>18岁；③致伤原因为高处坠落伤、交通事故伤等高能量损伤；④采用手术治疗；⑤病例资料完整。

1.3 排除标准①凝血功能异常者；②合并除胸腰椎外其他部位骨折者；③病例资料存在常识性或逻辑性错误者。

2 方 法

2.1 围手术期下肢DVT防治方法患者入院后常规应用Caprini静脉血栓形成风险评估量表[6]评估下肢DVT风险，对于下肢DVT高风险患者，采取皮下注射低分子肝素钙(每日1次，每次4100单位)和踝泵训练(每天2次，每次20 min)预防血栓。于术前1 d行双下肢深静脉彩超检查，对于彩超检查诊断为下肢DVT患者，停止踝泵训练，增加低分子肝素钙注射剂量(每日2次，每次4100单位)进行抗凝治疗。术前12 h及术后24 h停止注射低分子肝素钙。于术后 3～5 d再次行双下肢深静脉彩超检查，对于下肢DVT严重者，由血管外科临床医师进行评估，并给予针对性治疗。

2.2 数据提取方法从病历系统中提取纳入研究患者的信息，提取的信息包括年龄、性别、体质量指数、是否合并高血压、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、术前和术后美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)脊髓损伤神经功能分级、骨折至手术时间、卧床时间、D-二聚体血浆含量、纤维蛋白原血浆含量、凝血酶时间(thrombin time，TT)、活化部分促凝血酶原激酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)血清含量、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)血清含量、血小板计数、红细胞体积分布宽度(red cell volume distribution width，RDW)变异系数、手术时间、出血量、补液量、是否输血、引流量等。

2.3 分组方法按照术前是否发生下肢DVT将患者分为术前下肢DVT组和术前无下肢DVT组，按照术后是否发生下肢DVT将患者分为术后下肢DVT组和术后无下肢DVT组。

2.4 数据统计方法采用SPSS22.0统计软件对所得数据进行统计学分析。分别对术前下肢DVT组和术前无下肢DVT组、术后下肢DVT组和术后无下肢DVT组患者的相关信息进行单因素分析，然后对其中组间差异有统计学意义的因素分别进行多因素Logistic回归分析。2组患者性别、是否合并高血压、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、术前和术后ASIA脊髓损伤神经功能分级、是否输血的组间比较均采用χ2检验，年龄、体质量指数、骨折至手术时间的组间比较均采用t检验，D-二聚体血浆含量、纤维蛋白原血浆含量、TT、APTT、PT、HDL血清含量、LDL血清含量、血小板计数、RDW变异系数、卧床时间、手术时间、出血量、补液量、引流量的组间比较均采用秩和检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 一般结果共纳入高能量胸腰椎骨折患者429例。男332例，女97例。年龄19～76岁，中位数47岁。胸椎骨折106例，腰椎骨折323例。术前下肢DVT患者62例，其中近端血栓2例、远端血栓57例、混合端血栓3例；术后下肢DVT患者83例，其中近端血栓5例、远端血栓66例、混合端血栓12例。术前无下肢DVT而术后下肢DVT患者35例，术前下肢DVT而术后无下肢DVT患者14例。

3.2 围手术期下肢DVT危险因素的单因素分析结果

3.2.1术前下肢DVT危险因素的单因素分析结果术前下肢DVT组62例，术前无下肢DVT组367例。2组患者的年龄、术前ASIA脊髓损伤神经功能分级、骨折至手术时间、D-二聚体血浆含量、RDW变异系数比较，组间差异均有统计学意义；2组患者的性别、体质量指数、是否合并高血压、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、纤维蛋白原血浆含量、TT、APTT、PT、HDL血清含量、LDL血清含量、血小板计数比较，组间差异均无统计学意义(表1)。

表1 高能量胸腰椎骨折患者术前下肢深静脉血栓形成危险因素的单因素分析结果

3.2.2术后下肢DVT危险因素的单因素分析结果术后下肢DVT组83例，术后无下肢DVT组346例。2组患者的年龄、术后ASIA脊髓损伤神经功能分级、卧床时间、D-二聚体血浆含量、纤维蛋白原血浆含量、手术时间、出血量、补液量、是否输血、引流量比较，组间差异均有统计学意义；2组患者的性别、体质量指数、是否合并高血压、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、TT、APTT、PT比较，组间差异均无统计学意义(表2)。

表2 高能量胸腰椎骨折患者术后下肢深静脉血栓形成危险因素的单因素分析结果

3.3 下肢DVT危险因素的多因素Logistic回归分析结果

3.3.1术前下肢DVT危险因素的多因素Logistic回归分析结果 将单因素分析中组间差异有统计学意义的因素作为自变量，将术前是否发生下肢DVT作为因变量进行多因素Logistic回归分析，相关因素赋值方案见表3。Logistic回归分析结果显示，骨折至手术时间、术前ASIA脊髓损伤神经功能分级(A级)、D-二聚体血浆含量是高能量胸腰椎骨折术前发生下肢DVT的危险因素(表4)。

表3 高能量胸腰椎骨折患者术前下肢深静脉血栓形成的多因素Logistic回归分析变量赋值方案

表4 高能量胸腰椎骨折患者术前下肢深静脉血栓形成的多因素Logistic回归分析结果

3.3.2术后下肢DVT危险因素的多因素Logistic回归分析结果 将单因素分析中组间差异有统计学意义的因素作为自变量，将术后是否发生下肢DVT作为因变量进行多因素Logistic回归分析，相关因素赋值方案见表5。Logistic回归分析结果显示，年龄、术后ASIA脊髓损伤神经功能分级(A级)、卧床时间、D-二聚体血浆含量、纤维蛋白原血浆含量、输血是高能量胸腰椎骨折术后发生下肢DVT的危险因素(表6)。

表5 高能量胸腰椎骨折患者术后下肢深静脉血栓形成的多因素Logistic回归分析变量赋值方案

表6 高能量胸腰椎骨折患者术后下肢深静脉血栓形成的多因素Logistic回归分析结果

4 讨 论

胸腰椎骨折约占脊柱骨折的90%[7]。高能量胸腰椎骨折多由高处坠落伤、交通事故伤等导致，常需手术治疗。Alvarado等[8-10]研究发现，脊柱手术后的下肢DVT发生率为0.3%～31%。临床常采用低分子肝素预防下肢DVT的发生，但在围手术期采用低分子肝素需考虑出血和术后硬膜外血肿的发生问题。Al-Dujaili等[11]研究发现，对于需行脊柱手术治疗的患者，采用穿戴弹力袜、间歇性下肢气压治疗联合注射低分子肝素预防术后下肢DVT的发生，术后下肢DVT的发生率可低至0.6%，且未显著增加出血性事件。Wang等[12]采用低分子肝素预防高能量胸腰椎骨折患者围手术期下肢DVT的发生，术后硬膜外血肿发生率未增加。本研究中的高能量胸腰椎骨折患者，在围手术期均采用注射低分子肝素钙和踝泵训练预防下肢DVT，结果显示术前下肢DVT的发生率为14.45%(62/429)，术后下肢DVT的发生率为19.35%(83/429)。因此，对于高能量胸腰椎骨折患者，应高度重视围手术期下肢DVT的预防。患者入院后，应积极评估下肢DVT的发生风险，并采取措施预防下肢DVT的发生；对于下肢DVT高风险患者，术前须进行双下肢深静脉彩超检查，并采取有效的抗凝治疗。

下肢DVT发生的主要诱因包括血管内皮损伤、静脉血流缓慢及血液高凝状态[13]。高能量胸腰椎骨折患者常需卧床制动，因而血流缓慢、血液瘀滞；骨折损伤及手术均会导致血液高凝状态。因此，高能量胸腰椎骨折患者发生下肢DVT的风险较高。本研究结果显示，骨折至手术时间、术前ASIA脊髓损伤神经功能分级(A级)、D-二聚体血浆含量是高能量胸腰椎骨折术前发生下肢DVT的危险因素。Zhang等[14]比较了骨折至手术时间小于72 h与大于72 h的髋部骨折患者的术前下肢DVT发生率，结果显示前者的术前下肢DVT发生率低于后者约11.85%。Xia等[15]研究发现，骨折至手术时间超过7 d的股骨颈骨折患者的术前下肢DVT的发生率是骨折至手术时间小于7 d患者的1倍。对于高能量胸腰椎骨折患者，应尽早入院接受规范化的DVT风险评估及抗凝治疗，并尽早手术。由于损伤节段以下肢体感觉、运动功能完全丧失，ASIA脊髓损伤神经功能分级为A级的患者，基本处于瘫痪状态，肌肉泵功能会逐渐丧失。一方面由于长期卧床，静脉血血流缓慢；另一方面由于下肢肌张力的减弱，下肢静脉失去支撑，血管内径变窄；进而导致局部血液涡流的形成，增加了发生下肢DVT的风险[16]。对于长期卧床的高能量胸腰椎骨折患者，可以通过下肢气压治疗等措施降低下肢DVT的发生率。D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，与DVT密切相关；其血浆含量是临床上诊断DVT常用的检测指标[17-18]。Song等[17]研究发现，以2.79 mg·L-1为临界值的D-二聚体血浆含量诊断股骨颈骨折患者术前DVT的敏感度和特异度分别为71.4%和78.6%。

在本研究中，年龄、术后ASIA脊髓损伤神经功能分级(A级)、卧床时间、D-二聚体血浆含量、纤维蛋白原血浆含量、输血是术后发生下肢DVT的危险因素，相较于术前发生下肢DVT的危险因素，增加了年龄、卧床时间、纤维蛋白原血浆血清含量、输血等因素。长期卧床导致下肢活动量减少，肌肉泵功能减弱，导致静脉血流速降低，进而诱发下肢DVT。纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，在血液凝固过程中，可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白发挥作用，其血清含量与下肢DVT的发生关系密切。输血能够导致血液黏度增加，导致局部血液流变学指标改变，引起红细胞和血小板聚集，进而诱发DVT[19-20]；而输血导致红细胞数量增多，也会增加血管内皮细胞粘附，进而诱发血栓形成[21]。因此，高能量胸腰椎骨折患者应尽早手术、尽早开展术后功能锻炼，尽量减少卧床时间，预防下肢DVT的发生；临床医师应关注患者D-二聚体血浆含量及纤维蛋白原血清含量，对于D-二聚体血浆含量及纤维蛋白原血清含量升高患者，积极采用有效措施防治下肢DVT；此外，还可以通过术前增加患者饮食、应用促红素等措施增加患者血量，减少或避免术中输血，降低输血诱发下肢DVT的风险。

本研究结果显示，骨折至手术时间、术前ASIA脊髓损伤神经功能分级(A级)、D-二聚体血浆含量是高能量胸腰椎骨折术前发生下肢DVT的危险因素；年龄、术后ASIA脊髓损伤神经功能分级(A级)、卧床时间、D-二聚体血浆含量、纤维蛋白原血浆含量、输血是术后发生下肢DVT的危险因素。