超声引导下微波消融治疗对MHD 患者并发SHPT 短期复发率的影响研究

程晓雪，徐晓红

1.广东医科大学，广东湛江 524000；2.广东省梅州市人民医院超声科，广东梅州 514000

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）主要由于慢性肾功能不全、维生素D 缺乏或抵抗、肠吸收不良等引起低血钙、低血镁或高血磷，继而刺激甲状旁腺过量分泌甲状旁腺激素(PTH)而引起的腺瘤，其中以慢性肾脏疾病为常见诱因[1]。基于肾脏替代治疗水平的提升，血液透析（MHD）治疗使得终末期肾病患者生存期延长，而长期的矿物质以及骨代谢异常，不仅促使SHPT 的发生，更使得其病情加重[2]。 目前，临床对于初期SHPT 患者， 药物治疗通常能够取得较为理想的效果，而对于病情严重、经保守药物治疗无效的患者，手术切除是最为有效的手段[3]。 既往外科手术由于具有创伤大、 并发症多以及需全麻下实施手术等不足逐渐被取代，基于超声影像定位、辅助诊疗下的微波消融成为近年来临床治疗SHPT 的主要方法。 为进一步探讨超声引导下微波消融在SHPT 中的治疗效果， 该研究选取2017 年12 月—2021 年5月收治的38 例行MHD 治疗的SHPT 患者为研究对象进行前瞻性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的38 例行MHD 治疗的SHPT 患者为研究对象，其中男9 例、女29 例；年龄26～72岁，平均（49.89±6.84）岁；行MHD 时间，2～12 年，平均（6.50±2.22）年；病灶数153 个，其中＜15 mm 有91个，≥15 mm 有62 个。研究开展前，均向患者或其家属说明治疗方法及相关注意事项， 患者及家属表示自愿参与并签署知情同意书， 在向该院伦理委员会申请后获得批准下开展研究。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①结合《临床诊疗指南.骨质疏松症和骨矿盐疾病分册》[4]中的相关标准，并经影像学、实验室检查，证实为SHPT；②由于慢性肾脏疾病需持续行MHD 治疗；③预计生存期≥12 个月；④PTH 水平检测＞800 ng/mL；⑤符合手术治疗指征，即存在高血钙、骨营养不良等症状；⑥研究开展前患者或其家属知情、同意。排除标准：①甲状旁腺无法穿刺；②合并凝血功能障碍； ③由于其他疾病引起的钙磷代谢与骨代谢异常； ④术前合并喉返神经损伤或合并其他恶性肿瘤。

1.3 方法

术前，对患者进行常规检查，进一步明确病灶数量、大小以及周围血供情况。 在进入手术室后，所有患者均给予超声（飞利浦彩色多普勒超声诊断系统HD5G）造影检查，以选择并确定消融路径、观察甲状旁腺血供情况。随后指导患者取仰卧位，于颈部垫上软枕，使手术部位充分暴露。 对手术部位进行消毒、铺巾，采用2%的利多卡因（国药准字H61021842）对术区进行局部麻醉。麻醉起效后，运用超声引导下将浓度为0.9%的氯化钠注射液20 mL 注入患者甲状旁腺周围，超声下观察周围组织与腺体分离情况，待观察到有隔离带形成后，采用微波消融治疗仪（南京亿高微波有限公司，ECO-100 型）， 设置频率为2 450 MHz，功率为40～50 W，采用22 号穿刺针，在超声引导下进针至甲状腺和颈动脉之间， 随后根据患者实际情况推入适量的0.9%氯化钠溶液，建立液体隔离带；随后继续推注并进针至甲状腺结节深部，使病灶与周围组织分离。在实现病灶分离后，在超声引导下将消融针插入病灶，由上至下、由左至右进行移动消融。消融后行超声造影检查，观察原病灶处有无增强情况，如无增强，则表示完全消融，结束手术。除此之外，在手术过程中，注意做好患者体征与症状的监测，如患者出现呼吸或发音困难情况，需要立即停止消融。 同时，针对病灶≥15 mm 的患者，在消融的同时，配合无水酒精注射治疗，即在消毒铺巾后，采用特制的注射针穿过穿刺架， 而后在超声引导下进针，在针的3 个侧孔到达目标病灶中央后，缓慢注入无水乙醇，注入量则根据增生腺体体积而定，对于体积＜1 cm3的患者，为80%，≥1 cm3的患者，则为70%。

1.4 观察指标

1.4.1 观察患者治疗情况观察每个病灶消融时间与完全消融坏死率。其中，完全消融坏死率于术后即刻进行评估，即：经超声造影检查，病灶超声结果显示无增强回声，为完全消融坏死；反之则视为消融不完全，需在1 周内再次实施补充手术[5]。 完全消融病灶数/总病灶数×100.00%=完全消融坏死率。

1.4.2 观察患者血清学指标水平术前、 术后3 d 分别采集患者晨起时静脉血5 mL 送检验科， 对患者PTH、血清钙、血清磷与血清碱性磷酸酶( ALP) 水平进行检测。

1.4.3 观察患者术后并发症与复发情况在治疗过程中，观察并统计患者出现声音嘶哑、低血钙等并发症情况；术后随访3 个月，观察患者复发情况，复发标准为：PTH≥600 pg/mL，并伴有骨痛、局部皮肤瘙痒等症状。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，进行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况观察

病灶消融时间为（196.75±45.67）s，完全消融坏死率评估，对于＜15 mm 的病灶，完全消融坏死率达到94.51%；针对≥15 mm 的病灶，完全消融坏死率达到95.16%，见表1。

表1 治疗情况观察Table 1 Observation of treatment situation

2.2 治疗前后血清学指标水平比较

术前，实验室检测显示患者PTH、血清钙、血清磷、ALP 水平均较高，术后3 d，经检测，患者上述指标水平均较术前明显降低， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后血清学指标水平对比（±s）Table 2 Comparison of serological index levels before and after treatment (±s)

表2 治疗前后血清学指标水平对比（±s）Table 2 Comparison of serological index levels before and after treatment (±s)

时间 PTH(pg/L)血清钙(mmol/L)血清磷(mmol/L) ALP(U/L)术前术后3 d t 值P 值1 317.50±328.45 369.55±102.31 13.778＜0.001 2.95±0.65 2.18±0.43 4.940＜0.001 3.07±0.55 2.11±0.37 7.241＜0.001 346.58±65.78 189.56±40.55 10.438＜0.001

2.3 患者术后并发症与复发率观察

患者并发症发生情况统计，出现2 例声音嘶哑、1 例低血钙、1 例下肢抽搐，并发症发生率为10.53%（4/38）；术后3 个月，出现2 例患者复发，复发率为5.26%（2/38）。

3 讨论

SHPT 是终末期肾病患者较为常见且相对严重的并发症之一， 尤其在MHD 治疗的肾脏疾病患者中具有较高的发病率。 夏雪影等[6]研究认为，长时间的血液透析使得肾脏残余功能逐渐丧失， 继而引起钙磷代谢严重紊乱是引起MHD 患者SHPT 的主要危险因素。 而相关研究调查显示，在MHD 常见并发症调查中，SHPT 的发病率达到43.92%[7]，说明SHPT是影响MHD 治疗效果的因素之一。 目前，对于该病的治疗， 保守疗法多以补充活性维生素D 为主，国内外研究中通过采用保守药物， 如西那卡塞联合骨化三醇、胆钙化醇等，在SHPT 中具有一定的效果[8-9]。除此之外，也有研究提出了一种“新型拟钙疗法”[10]，但对于该新型疗法的应用效果尚有待研究。 不可否认保守药物对早期或病情较轻SHPT 的疗效， 但大部分MHD 并发的SHPT 患者，病情严重，常伴有高钙、高磷血症，药物治疗效果并不理想，故需采取手术治疗。

近年来，基于微创技术的发展，经超声引导热消融术因具有创伤小、 效果好等优势逐渐替代传统手术被广泛用于SHPT 治疗中。 为进一步推动热消融术在SHPT 中的应用，该次研究以MHD 并SHPT 患者为研究对象，对微波消融治疗效果进行探究。在该次研究中，术后患者血清学指标观察，超声引导下微波消融在调节患者PTH、血清钙、血清磷、ALP 等水平中，能够有效降低上述水平的表达，对调节机体代谢具有良好的效果。 终末期肾病患者，在长期MHD治疗过程中，伴随着肾脏功能的减退，高血磷、高血钙引起PTH 大量分泌与ALP 升高，是SHPT 发生与发展的病理机制， 亦是反应该病治疗效果的关键指标[11-12]。 通过微波消融的热力作用，能够使病灶组织坏死，以此维持正常的PTH、血钙、血磷等水平，达到改善患者症状的目的。在完全消融坏死情况观察中，经超声引导微波消融后， 对病灶均能够起到较好的消融。 微波消融其原理是通过发生器内的磁控管所产生的微波，经消融针传导至靶区组织，使靶区在吸收大量微波能后产生热效应，促使脂质层溶解、蛋白质变性以及细胞发生脱水和凝固坏死，使病灶灭活[13]。除此之外，微波消融还具有较高的热密度和热效率，因此不仅对小病灶有较好的消融效果， 对大结节的消融坏死率更高。而针对≥15 mm 的结节，该次研究均采用消融加乙醇补充注射治疗，考虑到＞15 mm 旁腺可能短期一过性血管闭塞造影没有增强， 并未坏死，而补充乙醇注射，使原本受热损伤的未坏死细胞膜通透性增加坏死率提高。对于消融安全性问题，高密度的微波消融是否会出现消融过度或范围过大而造成顽固性低血钙或喉返神经损伤等问题， 是研究关注的重点。该次研究结果显示，微波消融并发症发生率控制在10%左右，安全性有一定保障。分析原因为，一方面，可能与超声的引导下能够有助于精确定位，继而减少消融过程中消融针的走行对周围神经、组织造成的损伤有关[14-15]；另一方面，研究中发现，微波消融时间较短， 故而推测短时间的消融能够在一定程度上减少热损伤，减少手术相关并发症。 并且，短时间消融对于甲状旁腺患者状态不好， 不能长时间耐受手术的患者而言，有一定的应用优势。但在实际应用中，仍需要严格掌握适应证，并注意做好并发症的预防。 研究还对微波消融治疗行MHD 并发SHPT 的患者复发率进行观察，结果显示，微波消融的复发率较低，提示微波消融的根治效果较好。分析其原因可能与微波消融能够对大病灶有较高的消融坏死率，能避免残留病灶复发有关，但关于该方面尚未有研究报道，且由于该次研究样本量较少，对于该结果产生机制仍有待研究。

综上所述，微波消融对行MHD 并发SHPT 的患者，有较为理想的效果，并且还具有复发率低等优势。