基于临床路径管理框架下的DRG精细化管理研究

何冬钦

摘要：医保制度支付改革制度背景下，对综合医院提高管理质量尤为重要。将DRG与临床路径相结合进一步提高医院内部精细化管理，优化临床路径病种，为临床路径文本制定开辟新的空间，目前DRG付费实施过程中，进一步降低医院病种成本并控制医疗费用增长。推动过程中，从调整组织框架、信息系統开发、配套监管等内容分析临床路径结合医院信息系统对DRG病组管理情况。

关键词：医疗机构;临床路径管理框架;绩效考核;精细化管理

【中图分类号】 R4 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）10--01

临床路径为一种质量管理工具，其目的为建立标准化、规范化医疗流程，规范医疗行为并减少医疗随意性，促进合理用药，保障医疗质量及其安全，合理化利用医疗资源，促使医疗费用趋于合理性[1]。2009年卫生部启动临床路径试点工作，当前多数研究开展中倾向于探讨临床路径管理对单病种患者住院费用影响，但单病种按照疾病诊断分组，尚未将其他因素内容考虑进去[2]。疾病诊断相关分组（Diagnosis re-lated groups，DRG）很好解决上述问题。DRG依据患者年龄、性别、疾病诊断、治疗方式、合并症等因素下，分为若干个组别，费用相对标化进行横向、纵向比较，有助于深入开展费用管理分析[3]。本文就基于临床路径管理框架下DRG精细化管理情况如下分析。

1.组建工作小组、落实培训

为保障DRG付费工作顺利进行，并顺应当前医保支付方式改革，组织相关职能部门，应当组建DRG领导工作小组，包括医务部、信息科、医保科、护理部、病案科等相关职能部门，指定医务部为牵头部门，由临床科室主治及以上职称医生为DRG临床路径管理员，将临床路径与DRG有机结合，实现临床科室为主体，由牵头部门督导全过程，各相关职能科室多学科联合运行办公模式，两者相互配合并做到明确分工，责任到人，激励得当，奖惩分明[4]。对人员培训管理上，从理论知识、实践指导、灵活运用等多个方面展开培训，提高广大医务人员对新型付费模式熟知程度，培训后进行考核，并将成绩纳入到绩效考核与年终评奖评优，提高医务人员对DRG付费的认识与认同感，提高对临床路径工作重要性认知程度，促使广大医务人员进一步改善医疗服务理念，关心病患，注重医疗安全与医疗质量。

2.依托信息技术，优化路径管理

DRG病组管理中，基于临床路径管理系统中加入信息化管理，可全程实现对病例的住院过程全程费用实时管理，对进入临床路径管理病组上，通过费用测算，在住院过程中，全程实施监控统计资源消耗情况，并在系统中设置预警、提醒功能，出院后统计分析住院阶段费用，利用管理工具PDCA循环解决医院DRG费用管控难题[5]。以卫健委发布临床路径文本作为基础，各临床科室结合当地DRG细分组情况，实现科内专家共识并制作院内DRG版本的临床路径文本，实现DRG病组成本测算，依据测算结果制定出重点医嘱、相关诊疗措施。通过实施信息技术，对病例管理中界面清晰显示测算费用标准对比，设置预警及短信提醒功能，为医生实施下一步诊疗提供参考。当完成临床路径后，对实际发生费用与DRG标准费用对比分析，能依据病情及时调整诊疗措施，控制不合理费用[6]。依托临床路径管理框架下的DRG费用管控模式，紧密结合临床诊疗活动，通过治疗前费用测算，实施中预警，完成治疗后成本对比分析，进一步控制住院费用。对提高服务效率及医疗费用不合理增长控制具有重要作用。

3.精细化管理

依托临床路径作为基础，实现医保结算清单管理与监测分析系统，统一规范CHS-DRG分组思路、分组策略等分组理念统一，分析查找整改点，引导临床主动控制费用并合理诊疗[7]。精细化管理中主要涉及以下几个方面：1.分组测算：输入DRG分组信息，通过分组测算历史记录管理，全程剖析分组信息，展示出分组结果、支付标准及平均住院日等信息。2.费用预警：与电子病历系统对接，依据临床所填写诊断信息做好分组，依据费用消耗高、中、低风险预警，同时对在院患者分组测算，针对异常情况做好管理[8]。3.费用监管：要求相关行政职能管理人员定期对各个科室费用消耗情况、病案首页填写监管，包括各个科室首页主要诊断填写错误、亏损病历、费用消耗高中低风险病历检测指标[9]。4.嵌入信息系统：DRG系统嵌入医院病历信息系统中，建立事前提醒、有效执行医保规则、病历书写习惯改变，患者入院后将首页出院诊断、主要操作方式预填写，系统性进行预分组。临床科室、相关管理部门实时查看患者基本状况，合理化调整主要诊断、其他诊疗行为。

4.思考与建议

基于临床路径管理框架下的DRG精细化管理作为一项系统工程，对医院管理者而言，应当充分认识到规范诊疗过程中临床路径作用，能合理控制诊疗费用并推动医院精细化运营，被动转变为主动，实现经营绩效、医院品质提升，推动价值医疗实现。有效注重流程梳理、职责制定、利益关系协调，完善临床路径监管同时，进一步实现对医院绩效考核、专科运营管理、病案质量管控等制度，适应DRG付费管理下临床路径需求[10]。依托信息化平台建立与支撑作用，进一步提高路径精细化管理水平。为推动医院DRG的临床路径管理，以绩效考核为“指挥棒”作用，依据临床路径建设模型、DRG作用机制与利益相关方分析，设计匹配绩效考核、奖惩制度，覆盖至方方面面，如住院、检验检查、手术等，医师收入与价差控制、时间/费用消耗指数等作为DRG核心指标挂钩，理顺临床医师与病案、医保等利益机制，推动临床路径与DRG付费落实[11]。同时，注重对DRG与临床路径应用深度，依据DRG运行结果，对全院病组进行划分，通过划分盈利类、平衡类、亏损类，依据临床路径进行有效分析，拟定出针对性方案。盈利类重点分析价值效益，对重点业务扶持提高专科经营绩效。平衡类做好维持工作，保证盈亏平衡同时转向盈利类病组[12]。亏损病组分析亏损原因，疑难重症或应用临床创新手段所致亏损，在DRG“合理超支分担”基础上，可向医保与财政实现补助。成本控制不佳所致亏损，优化流程实现精细化管理，控制药品、材料、住院日等实现改进。将医联体、医共体等分工协作作用发挥出来，推动医疗服务体系优化重组。

5.小结

医改中医保支付方式改革及实施，对各级医疗机构医保管理工作带来新的机遇与挑战，对各级医院管理上，应当采取更加科学、合理、操作性强的临床路径，进一步规范诊疗服务流程，提供更为优质医疗服务技术，提升医疗服务质量，完善院内医德医风建设，提高对医保基金使用效率及患者就医满意度。

参考文献：

[1]李梦滢，孙志成，唐尧，等. 基于DRG的公立医院临床路径管理体系建设[J]. 卫生经济研究，2022，39（2）：67-69，74.

[2]张宏亮，章忠明，陈凤磊，等. DRG背景下基于循证药学制订药物治疗临床路径实践探索[J]. 中国医院，2022，26（2）：16-18.

[3]刘芳，尹龙燕，关华，等. 基于DRG分析临床路径管理对住院费用的影响[J]. 广州医药，2020，51（1）：74-77.

[4]李文坤. DRG对原发性支气管肺癌临床路径实施疗效的优化分析[J]. 云南医药，2020，41（3）：222-223.

[5]邱晶青，汤天凤，薛缪群，等. DRG对原发性支气管肺癌临床路径实施效果的优化研究[J]. 江苏卫生事业管理，2018，29（9）：1033-1037.

[6]黄杰烽，蒋旭宏，孙华琴，等. 基于DRG和加速康复外科理念的中医骨伤科临床路径制定探讨[J]. 浙江中醫药大学学报，2020，44（8）：810-814.

[7]王艳，贾可，刘珍. DRG下临床路径对下肢静脉曲张手术患者时间消耗指数的影响分析[J]. 药店周刊，2021，30（11）：29.

[8]李洪强，张晓斌，张宏伟，等. 基于DRGs测算数据分析血液系统疾病的临床路径管理问题[J]. 中国医药科学，2021，11（12）：223-226.

[9]林家荣，苏智军，郑辉明，等. 不同DRGs分组患者临床路径管理效果分析[J]. 中华医院管理杂志，2019，35（7）：548-553.

[10]金玲，刘敏，朱凯嫣，等. 社会办医疗机构应对DRG支付改革的策略研究——以成本与绩效管理为抓手[J]. 卫生经济研究，2021，38（12）：77-79.

[11]刘菊梅，刘靖，吴利纳. 基于DRG的综合管理措施对阑尾炎手术患者控费作用效果评价[J]. 中国卫生经济，2021，40（4）：82-84.

[12]郑金坡，田羿，李军，等. DRG支付方式改革医疗机构面临的挑战与应对措施[J]. 中国医院，2021，25（7）：22-24.