与众不同—1 例老年视力下降患者的诊疗

田国红 陈倩

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

老年人群中视力下降常见病因为眼部血管性疾病导致的缺血性视神经病变及缺血性视网膜病变。大于50岁人群中Leber遗传性视神经病变(Leber hereditary optic neuropathy，LHON)导致的视力下降罕见。本文报道1例以无痛性视力下降起病的老龄患者，经完善眼科各项检查后确诊为线粒体mt-DNA11778突变导致的LHON。总结该疾病的临床特征、影像特征及诊断要点，供大家借鉴。

1 病例资料

患者男性，55岁，建筑监理。右眼急性视力下降1个月来诊。患者主诉1个月前工作中发现右眼视物模糊，不伴眼球转动痛及头痛。发病前2周左右有工作劳累史及大量吸烟，每日1~2包。既往轻度高血压，服用药物控制可。否认外伤及其他全身系统性病变。母亲及家中兄弟姐妹12人中多人有不明原因的视力不佳。神经眼科检查：神清、言语流利、合作。双眼最佳矫正视力：右眼：0.03(+1.00°-0.5°×70)；左眼：0.3(+0.25°-0.25°×155)。眼底双侧视盘边界清晰，色红，双侧杯盘比分别为右眼0.5、左眼0.4。后极部视网膜及黄斑未见明显异常(图1)。双侧瞳孔等大等圆，约3 mm，对光反射存在，右侧相对性传入性瞳孔障碍可疑阳性。眼前节检查无特殊。非接触性眼压分别为右眼20 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)、左眼19 mm Hg。眼球各向运动正常。余神经系统查体无局灶性体征。Octopus视野检查示：右眼弥漫性敏感度降低，左眼向心性视野损害(图2)。超声生物显微镜(UBM)检查示双眼前房不浅，各方向房角开放。血液系统检查：血常规及肝肾功能正常；血沉及C-反应蛋白均正常。梅毒螺旋体，HIV(-)；糖化血红蛋白正常。血清水通道蛋白抗体-IgG(AQP4-IgG)阴性。

图1 患者眼底照 双侧视盘边界清，色红，双眼杯盘比分别为右眼0.5，左眼0.4；双侧后极部视网膜及黄斑未见明显异常。

图2 Octopus视野 右眼弥漫性敏感度降低；左眼向心性视野缩小。

Heidelberg黄斑光学相干层析成像(optical coherence tomography, OCT)示双眼黄斑及视网膜结构未见明显异常(图3)。Zeiss视盘及黄斑Cirrus 程序扫描示双侧视盘周围神经纤维层厚度(RNFL)正常；右侧黄斑区神经节细胞-内丛状层复合体(GCIPL)明显变薄(图4)。

图3 视网膜OCT 双眼黄斑及视网膜未见异常。

图4 Cirrus频域OCT扫描 双眼视盘周围神经纤维层厚度基本正常(A)；右眼黄斑节细胞-内丛状层厚度明显变薄(B)。

颅脑及眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)：双侧眶内段视神经未见明显压迫，形态基本正常(图5)；T2WI加权可见视交叉异常高信号(图6A)；颅内多发性缺血灶(图6B)。

图5 眼眶MRI A.T1WI平扫；B.T2WI序列；C.T1WI增强序列示双侧视神经信号无明显异常。

图6 颅脑MRI A.T2WI冠状位视交叉高信号(红箭头)；B.T2flair示脑室旁多发缺血灶(红箭头)。

外周血线粒体DNA检测发现11778位点突变。诊断：Leber遗传性视神经病变。嘱患者戒烟、戒酒，给予大剂量辅酶Q10及艾地苯醌治疗。2周后随访，患者自述双眼视力略好转，左眼无明显视力下降。

2 讨论

LHON是线粒体母系遗传疾病的一种类型。Leber于1871年首次描述了临床特征并冠名。常见突变位点为mtDNA11778、14484及3460[1-2]。

LHON的临床特征为15~35岁的患者多发，但文献报道中患者年龄跨度可以从2岁到80岁。LHON患者眼底表现为该病最具特征性的临床表现之一。急性期视乳头充血、色红，毛细血管扩张迂曲，可总结为以下3点：①视乳头周围毛细血管扩张样微血管病变(telangiectatic microangiopathy)；②视盘周围神经纤维层肿胀(假性水肿, pseudoedema)；③荧光素血管造影视盘无渗漏[3]。

以往影像学检查并不是确诊LHON的必须手段，主要用于排除颅内及眶内占位性病变。我们团队的研究也显示部分患者急性期MRI出现明显的视神经强化，与视神经炎容易混淆[4]。近年来一些学者发现LHON患者MRI扫描T2序列具有特征性的改变，即视交叉高信号异常。该特征在T2WI冠状位显示较明确。但其具体机制尚不明确，推测与后视路神经变性及代谢异常相关[5]。

本例患者为老年人急性单眼视力下降，诊断首先考虑缺血性因素。由于急性期视盘无显著异常，因此前部缺血性视神经病变的诊断可排除。后部缺血性视神经病变急性期视盘形态可正常，但眼部彩色血流多普勒未提示眼动脉、视网膜中央动脉及睫状动脉供血异常，故该诊断可能性不大。老年人群视神经炎并不多见，且急性期MRI未见视神经强化，血清各项与视神经炎相关抗体亦阴性，故视神经炎可能性不大。回溯病史，患者家族中多人视力不佳，结合发病前大量吸烟及劳累病史，结合眼科检查发现患者左眼也存在视力障碍的情况，考虑到LHON的可能。最终对外周血进行了线粒体遗传基因突变检测，证实了mtDNA11778突变，确诊了LHON。

该病例的诊断难点在于患者发病年龄大，视盘外观并没有典型的毛细血管充血、扩张的假性水肿特征。视野检查为弥漫性损害，并未提示中心视力受损的特征。但眼科检查中发现虽然右眼视力仅0.03，但瞳孔对光反射尚存，右眼RAPD并不明显，该特征符合LHON瞳孔光反射受累轻及左眼亦存在损害表现。影像学检查T2WI视交叉高信号同样是LHON支持证据之一。

目前OCT检查已经在临床广泛用于神经眼科各种疾病的诊疗。我们研究发现：急性期患眼视盘RNFL并不变薄，反而增厚，提示假性水肿导致的神经纤维增厚；但黄斑GCIPL却先于RNFL变薄丢失。此特征有助于和视神经炎进行鉴别诊断[4,6]。

总结该病例，对于发病年龄较大的无痛性视力下降患者，尤其是有家族遗传史，大量烟酒摄入、服用乙胺丁醇、肝毒性药物等，诊断时需要考虑到LHON的鉴别诊断。这类患者临床容易误诊为治疗效果不佳的视神经炎或视神经脊髓炎而给予大剂量激素冲击治疗，容易导致严重并发症。注重眼科常规眼底检查、RAPD、OCT及MRI等特征，进行外周血线粒体DNA突变检测可以明确诊断。