维持性血液透析患者透析中低血压发生的列线图预测模型构建与评估

王仁伴，胡文雯，邵国建

透析中低血压为维持性透析中常见的一种并发症，发病率较高[1-2]，能够引发心血管事件，进而增加患者死亡风险[3-4]。因此，防治透析中低血压十分重要，而寻找透析中低血压发生的预测因子及相关危险因素是临床防治关键。列线图为临床量化风险常用的一种方便且可靠的工具，有利于临床医师早期诊断、干预治疗相关疾病[5]。本研究分析维持性血液透析患者透析中低血压发生的影响因素，构建列线图预测模型并加以评估，以为临床决策提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月至2021 年6 月在浙江省温州市中心医院接受维持性血液透析治疗的387 例患者。纳入标准：（1）接受维持性血液透析治疗至少3 个月；（2）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重肝功能受损；（2）入组3 个月内接受外科手术治疗；（3）合并严重心功能不全及晚期肿瘤。本研究经本院伦理委员会批准（批件号：L2021-03-079）。

1.2 透析中低血压诊断标准 透析中低血压为血液透析中动脉收缩压下降至90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）及以下或动脉收缩压至少下降20 mmHg，伴或不伴低血压症状。透析中低血压发生频率为透析中低血压发生次数/透析总次数。根据透析中低血压的发生频率将患者分为透析中低血压组和无透析中低血压组。透析中低血压组患者为在3 个月治疗期间发生透析中低血压的频率至少为1/10。

1.3 血液透析方法 使用碳酸氢盐透析液，血流量为200～300 ml/min，透析液流量为500ml/min，钾离子2.0mmol/L，钙离子为1.50～1.75 mmol/L，3～4 h/次，3 次/周。根据患者凝血情况使用低分子肝素或普通肝素抗凝。

1.4 收集资料 于入院时收集患者一般资料及实验室检查指标。一般资料包括年龄、性别、糖尿病病史、高血压病史、透析间期体质量增长、透析龄、透析前舒张压及收缩压等情况；实验室检查指标包括高敏C 反应蛋白（hs-CRP）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血全段甲状旁腺激素（iPTH）、超滤率、肌酐、血红蛋白、白蛋白、尿素氮、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）、血尿酸、血钙、血钠及血2-微球蛋白（2MG）等。

1.5 统计方法 使用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料使用均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用2检验。风险因素分析使用二分类非条件Logistic 回归分析，再构建列线图模型。绘制模型的校准曲线评估模型的准确性，绘制ROC曲线预测模型的特异性及敏感性，绘制决策曲线分析（DCA）评价模型的临床有效性。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响维持性血液透析患者透析中低血压发生的单因素分析 发生透析中低血压75 例，占19.38%。透析中低血压组与无透析中低血压组性别、年龄≥60 岁、合并糖尿病比，超滤率，血2MG，LDL-C，iPTH及白蛋白差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 影响维持性血液透析患者透析中低血压发生的单因素分析 例（%）

2.2 影响维持性血液透析患者透析中低血压发生的多因素分析 基于单因素分析结果进一步行多因素Logistic 回归分析，结果显示低白蛋白水平、高血2MG、高iPTH 及合并糖尿病为影响维持性血液透析患者透析中低血压发生的独立危险因素（均P ＜0.05）。见表2。

表2 影响维持性血液透析患者发生透析中低血压的多因素分析

2.3 构建维持性血液透析患者透析中低血压发生的列线图预测模型 根据多因素Logistic 回归分析结果，最终纳入白蛋白、血2MG、iPTH、合并糖尿病4个因素，以R 软件构建维持性血液透析患者透析中低血压发生的列线图预测模型，得分最高者为iPTH，475 pg/ml 时可得100 分，其次为血2MG，达40 mg/L可得43 分，白蛋白达30 g/L 时可得32分，合并糖尿病可得9 分，见图1。

图1 维持性血液透析患者透析中低血压发生的列线图模型

2.4 评估维持性血液透析患者透析中低血压发生的列线图预测模型 为验证模型区分度，绘制ROC 曲线，曲线下面积为0.941（特异性、敏感性分别为78.53%，99.87%），见图2。以H-L 拟合度检验行模型内部验证，校准曲线与实际曲线重合良好（2=2.756，P=0.315），见图3。

图2 维持性血液透析患者透析中低血压发生的列线图预测模型的ROC 曲线

图3 维持性血液透析患者透析中低血压发生的列线图预测模型的H-L 拟合度检验

2.5 列线图模型的临床应用 高风险阈值为（0，1），高风险阈值在0.5～1.0 之间时该模型预测持续性透析患者透析中低血压的发生是合理的，此时患者净获益率较高，见图4。

图4 DCA 曲线

3 讨论

维持性血液透析患者最为常见的并发症为透析中低血压，发病率可达20%～30%[6]。本研究患者中发生透析中低血压75 例，占19.38%，与刘敏芬等[3]研究结果基本一致。透析中低血压不仅影响透析正常进行，还对患者预后及生活质量产生严重影响。多项研究显示，透析中低血压可进一步降低残余肾功能，引起心血管相关并发症，使动静脉内瘘失去功能及内瘘血管形成[7-11]。引起透析中低血压的危险因素较多，可共同也可单独引起低血压的发生。高滤过率、营养不良、心脏储备功能下降、自主神经功能紊乱及慢性疾病为引起透析中低血压的常见影响因素[12-13]。本研究显示，低白蛋白、高血2MG、高iPTH 及合并糖尿病为影响维持性血液透析患者透析中低血压发生的独立危险因素。这可能是因为透析中除水速度过快、脱水过多或超滤过快过多可使其总量超过总体质量的6%～7%，与毛细血管再充盈率相比明显较大，体内循环短时间内进入血液，减少有效循环容量，进而引起透析中低血压。白蛋白水平降低可降低患者应激反应能力，减少有效循环血量，使透析中机体无法提高血管阻力，继而引起透析中低血压。谢少庭等[14]研究显示，2MG水平与血液透析患者心输出量减少及左心室功能不全关系密切，高通量透析及血液滤过可明显增加机体对2MG的清除，而低血压的发生可降低透析对2MG清除。合并糖尿病的血液透析患者由于植物神经病变及微血管病变，降低血管内血浆再充盈能力，进而引起低血压[15]。

本研究纳入白蛋白、血2MG、iPTH、合并糖尿病4 个因素，构建维持性血液透析患者透析中低血压发生的列线图预测模型，曲线下面积为0.941（特异性、敏感性分别为78.53%，99.87%），提示模型区分度良好。以H-L 拟合度检验行模型内部验证，校准曲线与实际曲线重合良好，提示该模型准确度较好。以风险阈值为横坐标，净获益率为纵坐标，绘制DCA 曲线，提示高风险阈值在0.5～1.0 之间时，模型预测持续性透析患者透析中低血压的发生是合理的，此时患者净获益率较高。由此可知，本研究所建立列线图预测模型能够实现个体化、可视化预测，可为临床预测持续性血液透析患者透析低血压的发生提供参考。

但是本研究还存在一定的局限性：（1）仅行内部验证，未进行外部验证，外推性有限；（2）本研究为回顾性、单中心研究，可能会对研究产生偏倚。但是本研究所建立模型参数易在临床中获取，使用方便，具有一定的临床实用性。