不破不立

AIJING WANG

用“不破不立”来形容目前一些最受欢迎的医美手段颇为妥帖，从光电能量类治疗，到微针和“刷酸”，这种“破坏-重建”的思路在多种不同类型的医美手段中都可以见到。

传统的治疗会对皮肤的不同层次造成破坏或损伤，因其偏重于“消灭”引起皮肤问题的细胞;现代医美疗程则强调在皮肤的再生修复能力范围之内造成损伤，充分调动皮肤组织再生功能，缩短了皮肤的“停工修复”时间，减少了副作用与不良反应。

上海华山医院皮肤科主任项蕾红医生带我们重新认识采用“破坏-重建”原理的几类医美疗程，并为术后修复划出重点。

飞梭（非剥脱点阵激光）、点阵二氧化碳激光（剥脱性点阵激光）和皮秒激光，这三种激光疗法带有明显的“破坏-重建”思路。

先总的来说说激光美容。激光美容这一大类疗程，旨在用激光“消灭”那些我们不希望继续在皮肤内存在的东西，靠的是运用不同波长的各类激光瞄准并消除造成皮肤问题的特定“靶基”，比如色素团。

值得注意的是，点阵激光并非是在波长上的改变，而是改变了激光的作用方式;新近出现的皮秒激光则运用了光机械效应产生的强烈机械应力。

接下来具体说说点阵激光（Fractional lasers）。点阵激光基于一种“局灶性光热作用”的原理，由知名皮肤科学家、哈佛大学医学院教授R. Rox Anderson与医学博士Dieter Mainstein等人在2004年提出。所谓“点阵”，指的是由数十个小的“损伤点”排列形成的矩阵，点阵式激光产生的光斑不再是一整个矩形面积，而是形成一个个相互间隔的小光斑，因此作用面积以及潜在造成的损伤面积大大减小。

“点阵激光就像是（用激光）打一个个小方格，这些格子相互间隔开来。其中一个格子的皮肤被损伤，旁边的另一个则不会。我损伤了这个格子的皮肤，周围几个格子的皮肤都是正常的，24小时之内就能修复过来。”项医生解释道。她总结点阵激光最大的突破，就是尽管造成了损伤，但损伤都在可修复范围之内，运用这样的原理来诱导机体自身强大的修复力。

前面提到过，点阵激光没有改变激光瞄准的靶基，而是将“剥脱性激光”和“非剥脱性激光”做成了点阵式。那么，什么是剥脱性与非剥脱性激光？简单来说，这就是两类瞄准不同靶基的激光。剥脱性激光又被称为气化型激光，靶基是皮肤中的水分，这些水分在吸收光后被瞬间高温加热，使得这部分的皮肤表皮和部分真皮气化，被作用的皮肤“烧焦”后形成气化坑。主要的剥脱性激光治疗包括传统的二氧化碳激光和铒激光。非剥脱性激光主要是波长在1320-1550nm的激光，不发生此类气化作用，而是选择性地作用于特定靶基。

飞梭激光（Fraxel）就是一种非剥脱性的点阵激光，用来缩小毛孔的效果不错。这一技术的原型机最早是由Anderson教授的团队与美国加利福尼亚州公司Reliant合作研发，设备被命名为Fraxel，“飞梭”

是音译过来的名称;点阵二氧化碳激光则是一种剥脱性激光，治疗痘坑等疤痕的效果卓越;常用于治疗色斑的皮秒（Picosecond lasers）则稍有不同，相比于其它单由光的热效应来产生效果，皮秒激光利用的是光机械效应所产生的强烈机械应力来“爆破”靶组织，将色素震碎成更微小的颗粒，从而被更好地代谢掉。它停留在皮肤上的时间更短，组织吸收的激光能量也受到更好地限制，对周围结构和血管的破坏也降低到了最小。

此前传统的激光美容，即“二氧化碳激光或铒激光全层皮表重建”。根据培训教材《皮肤美容激光治疗原理与技术》一书所述，这两类激光“以皮肤组织中的水为作用靶，去除全层表皮和一部分真皮，从而启动创伤修复机制，刺激新胶原纤维的合成和胶原纤维的重塑”，主要用于面部除皱。但这两种激光造成的损伤较大，修复时间更长。

不过，点阵激光也并非万无一失，剂量没控制好或术后修复不到位都会出现问题。“亚洲人产生炎症以后容易出现色素沉着，所以在点阵激光造成损伤之后，我们需要做好防护。”项医生说。

非剥脱点阵激光治疗（如飞梭）的术后处理要点：根据项医生的介绍，求美者在治疗结束后面部会出现类似风团的发红状，首先要一次性地涂抹氢化可的松乳膏，这是一种弱效的激素，能减轻即刻炎症反应;接下来使用透明质酸水凝胶面膜补充水分;24小时之后可以使用润肤霜与防晒霜，使用时注意不要揉搓皮肤上的微小结痂。

“抹一些润肤霜，实际上可以起到软化痂皮的作用。”项医生指出， “皮肤上结的小痂，你用肉眼是看不出来的，只是摸上去有点像是‘沙皮’，这可以慢慢软化，而使用润肤霜能够让它快速脱落，缩短休工时间;面部发红时还可以使用防晒霜，这样不容易产生炎症后的色素沉着。”

保湿霜应该选择偏滋润的“油包水型”面霜，使用含有类似维生素B3这样有修复作用、洋甘菊这样有舒缓作用或是安多可（Endocare）这样带有蜗牛提取物的面霜，效果更佳。避免使用含有视黄醇、视黄醛成分的产品（这些产品可以在一个星期皮肤完全恢复之后再使用）。

剥脱性点阵激光（如点阵二氧化碳激光）的术后处理要点：点阵二氧化碳激光属于剥脱性激光，相当于将表皮的一层也去掉了。“最大的风险就是形成炎症，而由于其作用更强，炎症反应也更厉害，处理不当更容易产生色素沉着。”项医生说。术后除了使用前面提到的外用弱效皮質激素，还应使用带有舒缓或修复作用的功效型护肤品，比如含有维生素B3的产品，或使用SkinCeuticals的CE复合修护精华。

“做完（点阵二氧化碳激光）治疗之后，炎症的反应比较厉害，此时产生大量的氧自由基，使用CE精华可以发挥很好的抗氧化作用，减少或中和自由基。清除自由基之后，炎症反应将得到减轻。”项医生解释道。点阵二氧化碳激光与飞梭治疗结束后，她推荐即刻使用CE精华。

皮秒激光的术后处理要点：皮秒治疗基本不产生创面，主要的不良反应是面部发红。术后处理要做好的：第一点是防晒，第二是注重保湿。项医生指出，刚做完皮秒激光治疗之后，应选择透明质酸类的亲水性润膚剂，避免使用油性的产品将热能封存起来，造成不适。

“术后我会马上使用透明质酸喷雾或面膜，或是使用CeraVe的神经酰胺面霜，这些都是比较亲水性的产品。过了24小时之后，可以再用比较滋润的产品。”她说， “很多人做皮秒是为了消除色斑，24小时之后可以使用带有祛斑美白功效的产品，比如含有姜黄素的NeoStrata护肤品。”

24小时是一个重要的分界线，对此项医生解释道，无论是皮秒还是飞梭，24小时之后，表皮就能修复好。“后面接着就是结痂脱落的时间，痂结好了之后使用产品都是可以的，只要注意不摩擦皮肤。”

值得注意的是，术后到后续的恢复期，清洁是很有必要的。项医生指出，所谓“七天之后才能洗脸”“结痂脱落得越慢效果越好”的说法并不正确。“第一，如果有渗出，你需要将其清洗掉;第二，术后24小时结痂之后也需要清洗。此时我会建议求美者把比如Avène的修护洁面乳挤在手指上，然后轻柔地把脸洗干净，最后用按压式的手法擦干。”

超声与射频都属于光电治疗技术，射频是运用电磁波对真皮层进行加热，而超声刀是运用电磁波作用在真皮层更下方的SMAS筋膜层。光电治疗中用到“破坏-重建”原理的主要是超声刀。

在医学上，超声刀或是国产的“超声炮”（原理一样，但能量更低）利用的是“微聚焦超声技术”，即使用超声波聚焦皮下的SMAS筋膜层，在SMAS筋膜层上造成微小的热损伤。“这种微小的损伤能够控制在0.5立方毫米之内，大小恒定，每一处微小的损伤之间的距离也恒定，这样形成了一个个损伤点来刺激筋膜层，于是筋膜层会开始修复，一修复就会收紧，达到皮肤紧致的效果。”项医生解释道。

这些热损伤使局部的胶原蛋白凝固变性。加热后变性的胶原纤维收缩，此外热损伤也会在局部引起愈合样反应，生成新的胶原蛋白和弹性蛋白，改善皮肤松弛。有研究指出，超声刀相较其它微创美容手段更适合亚洲人，因为亚洲人的真皮层较厚、黑色素分布较多较广，超声刀不损伤真皮浅层和表皮层，也不会被发色团吸收，很少引起治疗后的色素沉积。

将超声刀比作“烤肉”或是不能做超过三次的说法，实际上是认为超声刀在SMAS筋膜层造成的损伤无法修复。“这种说法是认为超声刀在SMAS筋膜层造成了一处不可修复的损伤，意味着形成了一个疤，之后再做超声刀，疤痕就更多了，”项医生指出，“但根据我们的临床试验，正版的超声刀形成的微小损伤是会修复的，不会一直留在那里。”也就是说，坊间传说的“人一辈子只能做三次超声刀”这类言论是不正确的，当然前提是求美者接受的是正规设备正规医生的治疗。

大受欢迎的热玛吉（Thermage）属于射频类仪器，射频本身不对皮肤造成损伤，而是借助热能促进和诱导胶原的合成。热玛吉之所以能实现紧致皮肤的效果，是因为这种单极射频产生的热能可使胶原蛋白变性解螺旋，变性的胶原能通过创伤修复反应诱导大量胶原蛋白新生和重塑。

项医生提到，操作人员应当使用定点式而非滑动式的手法使用仪器。“热玛吉的射频相当于是‘盖章式’的，它不破坏，而是让热量聚集到一定程度。而真皮层的温度升到42-45摄氏度时，胶原的合成能力会增强。”她说，“为什么说热玛吉是射频类仪器中最好的，因为这种盖章式的手法非常稳定，一个‘章’盖下去，能很清楚地知道热能达到了多少，如果操作时将操作头滑来滑去，无法得知局部是否达到了目标能量，这样是不正确的。”

热玛吉等射频治疗的术后处理要点：热玛吉的治疗频率因人而异，两次治疗之间的间隔从一年到三年都可以。术后如果觉得面部太热，首先要注意不能冰敷，避免快速消散热能，此时可以敷用透明质酸水凝胶面膜。针对面部明显发红的症状，可以使用CeraVe的神经酰胺面霜或透明质酸喷雾等水性的产品。由于治疗不产生结痂，无需使用偏油性的产品。顺带一提，术后口服胶原蛋白或是别的富含胶原蛋白的食物都可以为皮肤的胶原合成补充“原料”。

关于“刷酸”，大家都很熟悉了，尽管多数时候这个词被用来指在家里使用含有果酸或水杨酸等成分的护肤品。我们本次讨论的刷酸指的是化学剥脱术，是求美者在医生指导下进行的一种临床治疗手段。这一手段的适应症较广，可以用于治疗青春痘（痤疮）、色斑、抗衰老（如细纹）、皮肤干燥、色素不均匀、毛孔角化等。

化学剥脱术利用的“破坏-重建”原理，在于通过化学物质作用于皮肤表层，引起皮肤不同水平的可控损伤，从而诱导皮肤表层和真皮结构重建，起到治疗的作用。在皮肤表面刷涂的特定的“化学剥脱剂”中，除了最为人熟知的果酸或水杨酸，还包括三氯醋酸、杰斯纳溶液、苯酚，以及各类复合酸。

我们在国内用得比较多的是甘醇酸和水杨酸。甘醇酸也就是俗称的果酸，是一种α-羟基酸，水杨酸则是最知名的一种β-羟基酸。项医生说：“我们通常说的医学上的‘刷酸’，如果用果酸，指的是浓度20%以上到70%之间的。如果是水杨酸，那至少是30%的。”

“在家里刷酸”能达到的各类酸的浓度主要在6%到医用浓度之间。6%这个比例，来自我国2015年版的《化妆品安全技术规范》，这份文件清楚地规定了α-羟基酸及其盐类和酯类在化妆品中添加的总量不得超过6.0%，驻留类产品中的水杨酸含量不得超过2.0%（均以酸计）。SkinCeuticals、NeoStrata等知名国际药妆品牌还提供符合其原产国规定的更高酸类浓度的产品，因而家用刷酸的浓度能比6%提高不少。

刷酸也经历了多年的发展。70年代时，医学用酸是为了治疗特定的皮肤疾病。美国宾夕法尼亚大学的教授Eugene J. van Scott发现使用甘醇酸来治疗鱼鳞病、毛孔角化（俗称“鸡皮肤”）效果颇佳，后来又与化学家Ruey Yu医生合作开发了NeoStrata。

“该品牌第一代使用的甘醇酸只有一个羟基，后来第二代使用了多羟基酸（PHA），再后来发展到内酯型葡萄糖酸、乳糖酸。”项医生解释道，“这样发展的一个目的，是由于羟基越多，保湿性能越好，分子量越大，渗透得就越慢，那么刺激性就越少。”

“復合酸”概念的提出，也是为了解决皮肤不耐受的问题，指的是同时使用不同的酸，但降低每种酸的浓度，一来保证疗效，二来减少刺激。

刷酸的术后处理要点：刷酸疗程一般分六次完成，通常间隔2-4周。间隔长短主要取决于刷酸目的，如果是为了保养刷酸，可以一个月做一次;如果是为了祛斑祛痘，可以缩短到2-3周进行一次。

“刷完甘醇酸之后，第一要看皮肤的反应和感受。如果感到刺痛或是皮肤微微泛红，需要及时彻底地中和，这也是为什么推荐到医院刷酸的原因。中和完成之后进行10-15分钟的冰敷面膜，消除灼热感。面膜拿掉之后，给求美者涂上保湿产品，再涂上防晒产品。第二天注意不要暴晒，在家里可以使用含有果酸的护肤品，做好日常保湿。”

刷酸期间在家里用什么产品，一般建议按照医生指示，配合相应的品牌使用。“比如NeoStrata专门做果酸，那么专业线产品含有20%-70%的果酸，品牌又有含5%-6%甘醇酸的护肤品，就可以在刷酸第二天配合用这个产品。”如果是第一次刷酸，可以提前两周在家里使用含有甘醇酸的产品，让皮肤能开始慢慢耐受低浓度的酸。

我们再来谈谈两种最常见的微针类治疗：微针和射频黄金微针。“微针治疗”是使用带有许多微细的小针的装置对皮肤进行穿刺，给皮肤造成许多微小的损伤，由此加速皮肤的再生。皮肤能在结构完整的情况下产生多个细微的孔道，有效渗透所施用的药物或活性成分，同时这种物理性的穿刺可以激活皮肤修复受损组织的能力，促进细胞代谢。

最传统的微针，即我们常说的“滚针”，也就是可以手动在皮肤上造成穿刺的滚轮状装置（还有印章状、笔状或是电动的），配合导入的精华液，主要用来实现嫩肤紧致的效果。其中纳米微针联合富血小板血浆（PRP）对抗衰老或疤痕治疗效果显著。这种联合治疗能形成小的孔道，让PRP等有效成分更好地透皮吸收，还能借助针尖的穿刺，来刺激胶原合成。

“黄金微针”则是一种结合了微针治疗和射频治疗的技术，主要用于嫩肤以及疤痕的治疗。正如前文所说，微针射频产生的热能可以有效破坏皮下的老化胶原，刺激胶原生长和重建。这可以理解为双管齐下的“破坏-重建”。顺带提一下，“黄金微针”这个名称或许带了些市场营销的意味，因为射频微针技术与材质是否采用真金无关。推出黄金微针的品牌宣传材料中也能看到对“黄金”二字的解释，一般指的是微针针体所镀的“黄金膜”以及微针外层镀膜也呈金黄色。市面上常见的黄金微针仪器包括Endymed、Intracel和Bodytiie。

“这种射频只在针尖具有射频能量，周围包裹了绝缘材料。实际上包针的材料只要是绝缘材料就行，不是真的靠黄金来发挥作用。”项医生指出，“微针打下去之后，射频能量在真皮层，表皮不会受累。”为了不让射频能量伤及表皮，黄金微针还通过调节针长来改变作用的深度。

项医生最后还为我们点出运用了“不破不立”原理的其它的医美趋势，即针对青春痘的激光治疗。听起来有些反直觉的事实是：尽管市面上针对青春痘治疗的需求很大，可以使用的各类医美方法也林林总总，但目前还没有一种专门的激光是用来治疗青春痘的。

“针对皮脂腺问题，目前还没有一种特定的治疗方法，但已有科学家团队找到了针对皮脂腺的特定波长的激光。”项医生说。现在激光波长确定下来了，而使用这一新激光的机器体积庞大，不适合临床使用，有待设备方面的进一步研发。

激光界鬼才博士Anderson与同事Fernanda Sakamoto博士经过数十年的研究，确定了皮脂腺对1720nm左右的波长可达到最高吸收峰值。光电能量技术初创公司Accure将他们的研究成果转化为世界上首个瞄准并破坏皮脂腺的1726nm激光，用于治疗中度青春痘痤疮，其研发的Accure Laser体系在2020年5月获得了欧洲CE标志认证（CE Mark Approval）。看来使用激光针精准破坏皮脂腺并治疗痤疮也指日可待了。