经皮骨锚式助听器植入后助听效果分析

叶婷 郭翠翠 傅雪雯 石静华 夏寅

骨锚式助听器（bone anchored hearing aid，Baha）已应用于临床40余年[1]。对于传导性、混合性耳聋或者单侧聋（single-sided deafness，SSD），Baha已被证明是一种安全有效的治疗手段[2，3]。但Baha植入术后并发症，尤其是发生率相对较高的皮肤并发症限制了它的应用，如桥基周围皮肤过度增生、局部感染、坏死等[4]。近年来，多种新型经皮骨导助听器应用于临床。与传统穿皮骨锚式助听器Baha不同，Baha Attract通过磁力吸附的方式将言语处理器固定到植入体上。该系统由一个植入磁铁和一个外部磁铁构成，其中植入磁铁固定在钛植入体上，外部磁铁安置在皮肤表面。言语处理器通过卡扣与体外磁铁相连。体外磁铁根据磁力大小分为1～6级，数值越大，磁力越强。本研究通过前瞻性自身对照研究，总结13例传导性或混合性聋患者接受Baha Attract植入术后的随访结果，探讨Baha Attract植入手术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年～2018年在北京天坛医院接受Baha Attract植入术的传导性或混合性聋患者13例，其中男10例，女3例；年龄10～64岁，中位年龄29岁；先天性外中耳畸形8例，慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤术后4例，慢性中耳炎1例。

入组标准：①年龄>8岁；②传导性聋或混合性聋满足骨导纯音听阈均值PTA 3≤40 dB HL（0.5、1、2 kHz下测量所得的平均值），且在4 kHz ≤30 dB HL。排除标准：不能有效进行骨融合的患者，如骨质疏松症或有放疗史。

1.2 听力学评估

术前使用美国GSI-61听力计进行纯音测听，计算0.5、1、2、4 kHz的平均气导和骨导听阈，术后在声场下测试相同频率的平均助听听阈。使用普通话测听词汇表（mandarin speech test materials，MSTM）中的单音节、双音节词言语测听词表[5]和噪声下言语测试（hearing in noise test，HINT）[6]对患者进行术前和术后言语评估。

1.3 影像学检查

术前应用64排螺旋CT行颞骨扫描，了解颞骨发育情况，有无颅中窝低位、乙状窦前移等。

1.4 手术方法

根据术前软带助听结果选择植入耳。手术在全身麻醉下进行，所有入组患者均由同一术者实施手术。患者平卧位，耳后颞骨植入区备皮。于乳突区据外耳道口50～70 mm处确定磁铁植入位置。在拟植入磁铁位置前上或后上，据磁铁边缘15 mm处行C形切口（见图1A），并分离皮下组织。削薄皮下组织，使其厚度小于6 mm。使用导钻在植入点处打孔，转速2000转/分钟。先使用长度3 mm引导钻打孔，再使用4 mm钻头加深，最后使用扩孔钻（见图1B）。置入植入体（见图1C）。安装植入体磁铁（见图1D）。充分止血后逐层缝合切口。加压包扎72小时，术后7天拆线。

图1 Baha Attract植入步骤

1.5 评估方法

术后1个月开机。随后根据患者配戴情况调试或更换言语处理器磁铁，并测试声场下听阈及言语识别率。术前及术后3个月填写言语、空间和音质听觉量表（the speech，spatial，and qualities of hearing scale，SSQ）[7]，儿童患者使用言语空间听觉质量量表-父母版（speech，spatial，and other qualities of hearing scale for parents，SSQ-P）[8]，以及健康效用指数量表3（health utilities index mark 3，HUI 3）[9]评估患者生活质量。

1.6 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，定量符合正态分布数据采用±±s描述，采用配对样本t检验对手术前后听力结果进行比较分析；采用重复测量方差分析对手术前后问卷结果进行比较分析；术前、术后言语测试结果不符合正态分布，采用秩和检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及术后情况

术中10例患者需要削薄皮下组织，无患者需要使用电钻磨除骨质。1例患者植入3 mm植入体，12例患者植入4 mm植入体。平均手术时间37.0±11.7分。1例患者术后8天出现植入体磁铁周围皮下血肿，给予穿刺抽液和加压包扎4天后痊愈；2例患者分别于术后4个月、6个月出现不明原因的植入体周围血清肿，给予抽液和加压包扎1周后痊愈。根据Holgers分级评分[10]评估术后皮肤状态，术后1月随访时1级1例，2级1例，对2例患者给予局部涂抹抗生素软膏，1周后痊愈；所有入组患者随访至今皮肤状态均为0级。术后无植入体移位或脱出，无骨融合不良、皮瓣坏死、言语处理器脱落等严重并发症。无再手术病例。

术后1个月开机时，3例患者配戴3号处理器磁铁，6例患者配戴4号处理器磁铁，4例患者配戴6号处理器磁铁。到随访终期，7例患者更换处理器磁铁，其中，6例患者因长时间配戴助听器后出现疼痛，开机1周后更换为磁力较弱的磁铁，更换磁铁后疼痛感消失；1例患者术后3个月更换为磁力更强的磁铁。13例患者每天均使用BAHA Attract，平均8.3±3.5小时。

2.2 听力学结果

术耳术前气导平均听阈为66.6±8.0 dB HL，骨导为8.0±7.2 dB HL，气骨导差为58.6±8.5 dB HL；裸耳声场下平均听阈为51.9±9.5 dB SPL。非手术耳术前气导平均听阈为50.9±9.4 dB HL，骨导为 6.4±5.3 dB HL。术后开机当天声场下助听听阈为24.0±7.1 dB SPL，较术前显著提高（P<0.001）（见图2A）。

图2 Baha Attract植入术前后听力改善情况

术前MSTM测试中单音节言语识别率（65 dB SPL）为24.2%±20.1%，开机当天为87.7%±7.3%，有显著差异（t=3.189，P=0.001）（见图2B）；双音节言语识别率（65 dB SPL）术前为38.9%±24.1%，开机当天为92.3%±4.8%，有显著差异（t=3.068，P=0.002）（见图2C）；术前HINT测试（65/55 dB）言语识别率为28.9%±22.0%，开机当天为85.0%±14.4%，有显著差异（t=3.200，P=0.001）（见图2D）。

2.3 问卷评分结果

HUI 3量表结果见表1，其中术后3个月、1年的听觉、言语功能、情绪、疼痛感觉评分均较术前显著提高（P<0.05）；其余各指标术后3个月和1年的评分无显著差异（P>0.05）。总体健康状态术前评分0.55±0.13，术后3个月评分0.85±0.07，术后1年评分0.89±0.07，较术前有显著差异（P<0.000）；术后1年较术后3月评分显著提高（P<0.05）。

表1 HUI 3问卷得分

SSQ结果显示，言语理解能力术前评分2.16±0.96，术后3个月评分7.31±1.42，术后1年评分7.61±1.15；声音定位能力术前评分1.94±1.47，术后3个月评分5.93±1.77，术后1年评分5.98±1.43；声音聆听质量术前评分2.74±0.95，术后3个月评分7.76±1.07，术后1年评分7.93±1.86；各维度术后3个月、1年评分较术前均有显著差异（P<0.000），术后1年评分均较术后3个月略高，均无显著差异。

3 讨论

本研究中平均手术时间为37分钟，文献报道时间为37～57分钟[11～15]。所有患者均根据Baha Attract手术指导方案，采用C形切口，亦有学者对该切口进行改良或采用直切口[16，17]。约11.1%～43.2%患者术中需要削薄皮下组织[12，14，15，18]。本研究有10例（76.9%）患者需要削薄皮下组织，其中，8例为成人患者。Baha Attract植入术是根据针刺测量皮肤结果决定是否需要削薄皮下组织。成人患者比儿童患者需要削薄皮下组织的概率更大。皮下组织厚度不能小于3 mm，否则会增加皮瓣坏死的发生率[11]。本研究中无患者需要额外磨除局部骨质，明显低于文献报导23.2%～41.6%[15，18]。笔者认为根据术前颞骨CT结果，并按照Baha Attract指示器定位，还有手术经验能确定最佳植入部位。

一般情况下，植入体周围血肿易发生于术后1～2天。Wojciech等[17]报道7.2%患者术后第2天出现血肿。这类血肿通常与患者凝血功能异常或术中止血不彻底有关，也可能是由于术中对皮下组织操作过多或术后加压包扎时力度不够引起[19]。本研究中1例患者术后8天出现皮下血肿，考虑为术后加压包扎时力度不够引起。2例患者分别于术后4个月、6个月出现植入体周围血清肿。植入体周围血清肿一般在无明显诱因的情况下出现，患者无发热等全身症状，查体局部皮肤隆起，有波动感，穿刺可抽出黄色液体，实验室检查无脓细胞及细菌生长[19]。这类血肿可能与过敏反应相关[20]。若不能自行吸收，需要穿刺抽液和加压包扎，必要时可反复穿刺抽液。如治疗不及时，可能会引起局部感染、皮瓣坏死。因此，术后仍要关注局部皮肤护理，观察是否有隆起，触摸是否有波动感。

25%患者配戴言语处理器后，在植入体周围出现疼痛感或皮疹[14]。本研究中6例（46%）患者出现类似症状，这是由于言语处理器磁铁磁力较强造成皮肤压力过大，更换磁力较弱磁铁后症状缓解。处理器磁铁的选择是根据吸附是否牢靠，患者的配戴舒适度和医生的经验。然而患者往往担心活动过程中处理器可能脱落，倾向于使用强度更强的磁铁，造成局部皮肤承受压力过大。因此，开机时推荐使用磁力稍弱的处理器磁铁，即正常晃动头部处理器没有松动感，随后根据患者配戴情况进行调整，或者减少每次配戴时间。另外，言语处理器磁铁表面贴附软垫应定期更换。本研究中1例患者因术后体重明显增加，局部皮下组织增厚，因此更换强度更大的磁铁。

虽然与穿皮骨锚式助听器相比，Baha Attract言语处理器需通过头皮及皮下组织的介导将声振动传到颅骨，高频约有10～15 dB的能量损失[12]，但是，本研究发现佩戴Baha Attract后患者听力明显改善，且在安静及噪音环境下言语识别率均显著提高。和其他经皮骨导助听器，如骨桥、Sophono相比，Baha Attract植入术手术操作更简单。另外，由于骨桥和Sophono均需植入较大的圆柱形漂浮质量传感器（floating mass transducer，FMT），因此要求磨除更多的乳突骨质，还需要一定的颅骨厚度以免损伤颅中窝硬脑膜和乙状窦[21]。

本研究发现，在主观评分方面，SSQ量表结果提示Baha Attract植入术后患者语言沟通、声源定位能力均显著提高。HUI 量表是用于测量健康状态并产生健康相关生命质量（health-related quality of life，HRQoL）效用评分的量表，重点关注失能，包括15个问题涵盖8个维度，即视觉、听觉、言语功能、步行功能、灵活性、情绪、认知功能和疼痛感觉。HUI 3的情绪维度关注了幸福感与抑郁情绪，认知维度关注了生活自理能力，疼痛维度关注了疼痛的频率和控制的方法类型[22]。本研究结果显示，除了听觉和言语功能，Baha Attract植入术后患者情绪有所改善，生活质量明显提高。

综上所述，Baha Attract是一种安全、有效的人工听觉植入装置，可显著提高传导性或混合性聋患者的听力及生活质量，并且配戴舒适、美观。与传统穿皮骨导助听器相比，Baha Attract术后并发症明显减少。