ACA、ANA与不孕症患者行体外受精-胚胎移植妊娠结局的关系

张翠雯 林玉仪 吴婉如 黄俢治

不孕症是指夫妻双方在未采取避孕措施的情况下同房一年以上，没有怀孕。最新研究发现，我国不孕症的发病率约为8%～17%，且发病率呈成年上升趋势［1］。体外受精-胚胎移植俗称“试管婴儿”，是一种先进的人工辅助助孕技术，是目前治疗不孕症的主要手段。随着各项技术的成熟，以及细胞培养液的完善、医务人员经验的丰富，该技术的成功率约为40%～50%［2］。但行体外受精-胚胎移植患者在多因素共同作用下，如抗心磷脂抗体阳性、抗核抗体阳性等，均对其治疗结局会产生一定影响［3］。抗心磷脂抗体（antixardiolipin antibody，ACA）属于自身免疫性抗体，与细胞核中的多种成分发生反应，刺激机体产生自身免疫性抗体。抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）又称为抗核酸抗原抗体，是女性群体常见的自身抗体之一。大量的研究证实，免疫因素的介入可能会改变胎盘组织和功能，导致不良妊娠结局［4］。因此，本研究旨在探讨不孕症患者行体外受精-胚胎移植不良妊娠结局的危险因素及ACA、ANA 检测的意义，以期为不良妊娠结局的早期病因筛查提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年12月在惠州市中心人民医院收治的行体外受精-胚胎移植的98 例患者作为研究对象。纳入标准：①符合《妇产科学（第8版）》［5］中不孕症的诊断标准；②同居一年以上，确诊不孕症并行体外受精-胚胎移植者；③配合度高；④无代谢、内分泌及免疫系统疾病；⑤6 个月内未接受其他相关治疗，如促性腺激素治疗、细胞毒药物或盆腔放射性治疗；⑥临床资料完整者；⑦所有研究对象均知情且同意本次研究。排除标准：①高龄不孕症且合并恶性肿瘤、严重肾衰竭等影响生存的重大疾病者；②排卵障碍性疾病；③子宫肌瘤、子宫腺肌症；④既往有反复流产史；⑤合并HPV 感染；⑥需行卵泡浆内单精子注射或IVF 不受精行补救卵胞浆内单精子注射。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

对符合本次研究纳入标准的患者进行问卷调查，体检以及血清相关指标检测，问卷内容包含基础资料及实验室指标检查结果：年龄、孕周、孕次、体重指数（Body Mass Index，BMI）、收缩压、舒张压、内分泌异常情况、孕前是否调理、吸烟史、饮酒史；体检包括测量谷丙转氨酶（Glutamic Pyruvic Transaminase，GPT 又称ALT）、谷草转氨酶（Aspartate Transaminase，AST）、肌酐（Creatinine，Cr）、空腹血糖、餐后2 h 血糖、ACA、ANA，比较两组相关资料和指标水平。

1.3 实验室指标水平检测

采集两组受试者的空腹静脉血用于相关指标检测，指标包括ALT、AST、Cr、空腹血糖、餐后2 h血糖。采用全自动生化分析仪（厂家：德国罗氏诊断有限公司，型号：cobas 8000）及配套试剂盒检测ALT、AST、Cr、空腹血糖、餐后2 h 血糖。ACA 采用酶联免疫吸附法检测，使用美国TRINTY 公司生产的试剂盒，通过比值半定测量评估测量结果，阴性：比值＜1；阳性：比值≥1，ANA 采用间接免疫荧光技术检测，使用德国欧蒙公司生产的试剂盒，阳性：滴度≥1∶100［6-7］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，行独立样本t检验，计数资料用n（%）表示，行χ2检验，Logistic 回归分析不孕症患者行体外受精-胚胎移植妊娠结局的独立影响因素，通过绘制受试者工作特征曲线（ROC）评价ACA、ANA 单独检测、联合检测对不孕症患者行体外受精-胚胎移植妊娠结局的评估价值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基础资料及实验室指标检查比较

两组患者的年龄、孕周、孕次、BMI、收缩压、舒张压、内分泌异常情况、孕前调理情况、吸烟史、饮酒史、ALT、AST、Cr、空腹血糖、餐后2 h 血糖水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），不良组 的ACA 阳性、ANA 阳性以 及ACA+ANA 阳 性检出率均高于良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者基础资料及实验室指标检查比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of the basic data and laboratory indexes of the two groups of patients［（±s），n（%）］

表1 两组患者基础资料及实验室指标检查比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of the basic data and laboratory indexes of the two groups of patients［（±s），n（%）］

项目年龄/岁孕周/周孕次/次BMI/（kg/m2）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）内分泌异常情况不良组（n=32）27.25±3.33 30.46±5.38 1.56±0.46 23.48±1.60 135.15±17.81 84.64±5.89良好组（n=66）27.84±3.68 30.73±4.92 1.60±0.55 23.24±1.35 132.32±15.61 82.45±6.37 t/χ2值0.767 0.247 0.355 0.776 0.803 1.634 P 值0.444 0.805 0.723 0.439 0.423 0.105是否15（46.8）17（53.2）29（43.9）37（56.1）0.075 0.784孕前调理情况是否21（65.6）11（34.4）46（69.6）20（30.4）0.165 0.684吸烟史是否12（37.5）20（62.5）23（34.8）43（65.2）0.066 0.797饮酒史是否0.615 0.432 ALT（U/L）AST（U/L）Cr（μmmol/L）空腹血糖（mmol/L）餐后2h 血糖（mmol/L）ACA 阳性10（31.2）22（62.8）28.42±5.34 31.12±6.87 84.43±10.76 4.33±1.01 7.52±1.36 26（39.3）40（60.7）28.31±5.62 32.26±6.53 84.69±10.81 4.45±1.23 7.71±1.15 0.092 0.796 0.111 0.477 0.721 0.926 0.427 0.911 0.634 0.472是否18（56.2）14（43.8）20（30.3）46（69.7）6.112 0.013 ANA 阳性是否19（56.3）13（43.7）25（37.8）41（62.2）4.025 0.044 ACA+ANA 阳性是否21（65.6）11（34.4）19（28.7）47（71.3）12.1060.000

2.2 不孕症患者行体外受精-胚胎移植不良妊娠结局影响因素的Logistic 回归分析

以不孕症患者行体外受精-胚胎移植不良妊娠结局为因变量，赋予ACA 阳性（是=0，否=1），ANA阳性（是=0，否=1），ACA+ANA 阳性（是=0，否=1），Logistic 回归分析结果显示，ACA 阳性、ANA 阳性以及ACA+ANA 阳性是不孕症患者行体外受精-胚胎移植不良妊娠结局的独立影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 不孕症患者行体外受精-胚胎移植不良妊娠结局影响因素的Logistic 回归分析Table 2 Logistic regression analysis of the influencing factors of adverse pregnancy outcomes in infertile patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer

2.3 ACA、ANA 以及ACA+ANA 对不孕症患者行体外受精-胚胎移植妊娠结局的诊断效能评估

ROC 曲线分析，ACA+ANA 联合检测时AUG提示为0.892，敏感度为96.33%，特异度为84.59%，优于单一检测（P＜0.05）。见表3、图1。

表3 ACA、ANA 以及ACA+ANA 对不孕症患者行体外受精-胚胎移植妊娠结局的诊断效能评估Table 3 Evaluation of diagnostic efficacy of ACA，ANA and ACA+ANA on pregnancy outcomes of infertility patients undergoing IVF-embryo transfer

图1 ACA、ANA 以及ACA+ANA 的ROC 曲线分析Figure 1 ROC curve analysis of ACA，ANA and ACA+ANA

3 讨论

体外受精-胚胎移植虽能够改善促排卵方案和提高胚胎培育技术，但临床妊娠率始终在50%左右徘徊，且妊娠期属于一个复杂的生理过程，持续时间较长，过程中可能出现多种不良妊娠疾病［5］。近年来，免疫性因素如ACA、ANA 等在不孕症中逐步引起关注。胚胎对于母体来说是一种半同种移植物，整个妊娠过程属于一种特殊免疫状态，胚胎能够逃避母体的免疫攻击主要源于母体正常的免疫机制［8］。有研究提示，ACA 可能通过与细胞核中多种成分结合来影响受精卵细胞分裂，进而导致妊娠失败；ANA 则与复发性流产、反复体外受精-胚胎移植失败等多种不良妊娠结局的关系密切［9］。因此，检测ACA 及ANA 对于不孕症患者行体外受精-胚胎移植患者不良妊娠结局的评估意义重大。

ACA 是一种以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为靶抗原的自身抗体，为抗磷脂抗体的一种，主要见于系统性红斑狼疮等自身免疫疾病或腺病毒等病毒感染中［10］。韦志萍［11］研究显示，ACA 是引起多种不良妊娠疾病主要的自身抗体。本研究结果显示，不良妊娠组患者ACA 阳性检出率显著高于妊娠良好组，这一研究结果与以往相关研究结果相似。提示为ACA 阳性可以作为不孕症患者行体外受精-胚胎移植不良妊娠结局的客观评价指标。在体外受精-胚胎移植过程中，雌激素和孕激素水平升高促使母体凝血功能受影响，血小板聚集、血液流动受阻形成血栓，造成胎盘梗死、习惯性流产等不良妊娠结局［12］。卫爱武等［13］研究显示，血清ACA 水平与血小板聚集率呈正相关关系，说明ACA 与受损的血小板内膜上磷脂相结合，产生抗原抗体反应，进一步加速血栓形成。ANA 是细胞核内DNA、RNA、蛋白质等物质的分子复合物产生的自身抗体，主要见于类风湿性疾病等自身免疫系统疾病中［14-15］。余倩等［16］研究发现，ANA 阳性是不良妊娠结局的独立影响因素。本研究结果提示为ANA 阳性可以作为不孕症患者行体外受精-胚胎移植不良妊娠结局的客观评价指标。原因考虑为：①ANA 具有RNA 多聚酶的作用，作用于RNA 转录期，使DNA 复制过程受影响，进而引发流产；②同时，ANA 还会损伤细胞的结构和功能，促使机体免疫反应发生异常，从而发生不良妊娠疾病；③ANA 通过影响精子质量来影响胚胎发育，导致胚胎发育失败，并引发体外受精-胚胎移植失败；蒋元华等［17］研究中，ANA 阳性可能影响体外受精-胚胎移植的胚胎着床或胚胎发育，主要原因是ANA 与细胞核中有关成分结合，通过影响受精卵细胞分裂来引发妊娠失败。

本研究结果还显示，ACA 阳性、ANA 阳性以及ACA+ANA 阳性是不孕症患者行体外受精-胚胎移植不良妊娠结局的独立影响因素，与张凤敏［18］研究结果相似。采用ROC 曲线分析结果显示，ACA、ANA 联合检测时曲线下面积最大，且具有较高的敏感度和特异度。可见及早对行体外受精-胚胎移植的不孕患者加强ACA、ANA 以及ACA+ANA 联合检测，可以预测其妊娠结局，利于临床及早制定针对性方案，从而改善妊娠结局。

综上所述，ACA 与ANA 阳性表达是导致不孕症患者行体外受精-胚胎移植出现不良妊娠结局的主要原因，临床中及早进行ACA 与ANA 水平的检测对减少患者不良妊娠结局具有重要意义。