经左下肺静脉房间隔膨胀瘤并PFO封堵一例

赵旭，赵继先，范群雄，沈俊，李波

十堰市人民医院(湖北医药学院附属人民医院)

急危重症中心ICU病区1、心脏中心心内一科2，湖北 十堰 442000

卵圆孔未闭(PFO)是先天性心脏病的一种，在健康人群中的患病率约为25%，隐源性卒中患者中PFO高达40%。对于特定人群，介入封堵治疗PFO可明显缓解或治愈患者的头晕、头痛症状及预防缺血性卒中发作。现就我院介入封堵术中遇到因左上肺静脉先天细小、解剖异常，最终经左下肺静脉建立轨道完成PFO伴房间隔膨胀瘤(ASA)介入封堵一例报道如下：

1 病例简介

患者，女，31岁，身高145 mm，体质量50 kg，因“反复头晕、头痛9个月，加重1个月”于2021年4月23日入院，外院行TTE+TEE+声学造影示：房间隔膨胀瘤并卵圆孔未闭(房间隔中部薄弱，呈瘤样结构凸向右房，瘤基底宽约24 mm，深约13 mm，瘤体边缘卵圆孔处可见一斜行缝隙，宽约3.3 mm。左房左室三个心动周期内见造影剂微泡回声，大于30个微泡/帧)。完善术前准备，于2021年4月26日行房间隔膨胀瘤并卵圆孔封堵术，1%利多卡因局麻下行右股静脉穿刺术，置入7F动脉鞘管，给予肝素3 000 U，操作5F右心导管顺利通过卵圆孔，送泥鳅导丝不能进入左上肺静脉，反复调整泥鳅导丝仍不能进入左上肺静脉，行造影(图1A)示右心导管及泥鳅导丝反复进入左心耳，局部反复造影均未能顺利进入左上肺静脉，拟送泥鳅导丝植入右上肺静脉完成封堵，但导丝仍不能进入右上肺静脉，泥鳅导丝可进入右下肺静脉(图1B)，但因角度过大，右心导管不能进入右下肺静脉，再次尝试泥鳅导丝进入左上肺静脉(图1C)，跟进右心导管交换加硬导丝至左上肺动脉分支内，拟更换输送系统，但因支撑力不足，系统再次脱入左房。反复尝试后送泥鳅导丝进入左下肺动脉分支，顺导丝送右心导管至左下肺静脉分支内，在冒烟下回撤右心导管并造影定位右下肺静脉(图1D)，送泥鳅导丝进入右下肺静脉，送右心导管进入右下肺静脉远端，交换为加硬导丝，退出7F鞘管，顺加硬导丝送入9F输送鞘至左心房进入左下肺静脉(图1E)，退出鞘管芯(图1F)，沿输送鞘送入28P亚创房间隔封堵器行房间隔及PFO封堵术，在LAO 45°+头位20°摄像提示封堵器位置良好(图1G)。床旁心脏彩超进一步证实封堵器位置良好、未见残余分流，旋出输送钢缆(图1H)，再次行心脏彩超进一步证实封堵器位置良好、未见残余分流(图1I)。观察5～10 min，患者未诉特殊不适。撤出输送系统，局部压迫止血，加压包扎，送返病房。术后进一步完善左心房增强CTA(图2)示：左心房及肺静脉显影良好，未见明显充盈缺损改变，左心房未见血栓形成，左右肺静脉均汇入左心房，右上、下肺静脉宽径分别为1.3 cm、1.4 cm；左上、下肺静脉宽径分别为0.7 cm、0.8 cm；左心房、左心耳增强扫描未见明显异常；房间隔封堵术后改变。

图1 介入封堵术中影像

图2 左房增强CT影像

2 讨论

卵圆孔是胎儿发育过程中必需的生命通道，胎儿出生后大多数功能性闭合，逐步融合形成解剖性闭塞，3岁以上仍未闭合称为PFO，PFO发生率高，成人中约1/4的人群存在PFO[1]。该患者RLS分级Ⅲ级(左心腔内可见＞30个微泡/帧)，合并有房间隔膨胀瘤，且反复发作头晕，有导管封堵手术指征及强烈的封堵意愿。常规术中右心导管经下腔静脉-右心房-卵圆孔-左心房-左上肺静脉建立轨道，但该患者左肺静脉先天细小，且位置偏低偏后，与左心耳间有明显解剖间隙，导致导丝不能顺利进入左上肺静脉，虽导丝最终右心导管有进入左上肺静脉，但因进入左上肺静脉先天发育细小、深度不足，不足以支撑输送鞘管进入左上肺静脉。尝试右上肺静脉因右上肺静脉与左房顶呈反折关系无法进入，导丝虽可进入右下肺静脉但因角度过大右心导管无法进入右下肺建立轨道，最终在造影指引下选用左下肺动脉建立轨道完成封堵术。

研究表明，卵圆孔未闭(PFO)与不明原因脑卒中(CS)和偏头痛密切相关[2-4]。介入封堵治疗及药物治疗均有一定疗效。尽管有效的PFO封堵在治疗偏头痛上存在争议，但多个研究发现PFO封堵可以显著降低偏头痛发作的总天数，有效改善症状[5]，且研究结果显示，60%的患者PFO封堵后头痛完全缓解，20%发生频率至少减少了50%，同时研究认为卵圆孔未闭是先兆头痛和高强度偏头痛的独立危险因子，可能与微栓子、静脉血中未经肺组织灭活的血管活性物质如5羟色胺等有关。介入封堵治疗PFO可明显减少PFO相关卒中再发、减少或治愈头晕及偏头痛发作。

标准型肺静脉解剖是由左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉由心脏后部分别汇入左心房[6]。肺静脉解剖变异型：(1)肺静脉共同开口型，共同开口，左心房边界和肺静脉开口间距离在0.5 cm及以上。(2)副肺静脉型，除双侧上下肺静脉外，单独汇入左心的静脉及其支属，单独开口，当肺静脉开口在左心房轮廓(左心房和肺静脉分界)0.5 cm之内，则为单独开口于左心房。(3)混合变异型，肺静脉共同开口和副肺静脉同时存在。该患者肺静脉虽无明显起源上的变异，但存在解剖异常，左上肺静脉口部非常规肺静脉位置及直径，给术中轨道的建立造成一定困难。张海平等[7]研究显示：解剖标准型占62.5%，肺静脉解剖变异占37.5%，且同侧上肺静脉开口最大直径大于下肺静脉，左上肺静脉最大直径均值为21.22 mm，最小均值15.33 mm，左下肺静脉最大直径均值17.1 mm，最小均值11.0 mm。该患者左上肺静脉开口直径0.7 cm，明显小于正常值，且左心耳开口相对过大，正对卵圆孔也给手术带来极大困扰，必要时应实时造影指导下介入治疗增加手术成功概率。

血管变异或先天解剖异常临床中时有遇到，在心脏介入术中，灵活运用各种方法，及时查找可能的困难原因，总结归纳，可更好的服务于临床。