计划行为理论视角下乡村医生参与家庭医生签约服务意愿及其影响因素研究

丁思琪

摘 要：医疗卫生服务是基本公共服务的重要组成部分，关系到国民的切身利益。家庭医生制度旨在为城乡居民提供基本的医疗卫生服务，以实现“人人享有健康”的社会发展目标。而我国全科医生短缺，农村地区尤为严重，这一情况掣肘了家庭医生制度的开展，将乡村医生纳入家庭医生队伍是破解农村地区家庭医生签约服务推广困境最有力的途径。本文借助计划行为理论，从行为态度、主观行为规范以及知觉行为规范三个维度分析了乡村医生参与家庭医生签约服务的困境，进而得出提高政策价值认知、增强规制可操作性、营造支持型社会氛围、开展规范化培训等建议。

关键词：家庭医生签约服务;乡村医生;计划行为理论

中图分类号：C913.4文献标识码：A 文章编号：1009 — 2234（2022）09 — 0109 — 04

一、引言

2022年3月发布的政府工作报告中明确强调：持续推进分级诊疗和优化就医秩序，使群众就近得到更好医疗卫生服务。医疗卫生服务作为基本公共服务中的重要部分，关系到全体国民的健康及其切身利益，是民生领域不可忽视的重要问题。早在2020年10月，党的十九届五中全会就提出要“健全多层次社会保障体系，全面推进健康中国建设”。目前我国虽已全面建成小康社会，但是发展不平衡不充分问题仍然存在，长期以来，我国农村地区相较于城市地区在经济发展水平、医疗资源、人群健康素养等方面存在显著差异，面对农村人口老龄化迅速、慢性病患病率增加、医疗费用上升，单纯依靠大医院治疗的卫生服务模式已无法满足农村居民的需求，农村地区的医疗卫生问题成为困扰共同富裕的现实难点。[1]

家庭医生签约服务旨在为城乡居民提供基本的医疗卫生保健服务，以实现“人人享有健康”的社会发展目标。按照国际标准，一名家庭医生服务的上限是2000人，结合第七次全国人口普查数据，目前我国农村人口为50979万人，则农村地区至少需要25.5万名家庭医生。截止2018年，我国培养合格的，具备提供家庭医生签约服务资格的全科医生仅有30.9万名，且大部分全科医生选择留在城镇地区工作，农村地区拥有的全科医生数量远远达不到预期，家庭医生短缺成为农村推广家庭医生签约服务的瓶颈。

二、文献综述

19世纪初，英国率先提出家庭医生的概念，并逐步建立起规范化的家庭医生培养体系和准入资质。近年来，国内学界围绕医疗服务问题尤其是家庭医生制度的相关研究成果数量呈现高速增长趋势，除了对城市社区的家庭医生服务研究外，对于农村地区的家庭医生服务情况研究也逐渐得到重视，针对农村地区家庭医生签约服务问题的讨论呈现出外在一致性和内部矛盾性并存的局面：

一是关于家庭医生的概念界定及价值判断。家庭医生同初级医生概念不同，家庭医生需具备专科医生的诊疗能力，还需要提供康复保健等服务，基于这样的角色期待，Caroly·HughesTuohy认为家庭医生签约服务的目标是获得签约居民的支持以及尽可能节约工作成本。[2]伴随着社会经济的纵深发展，人们对家庭医生提出更高的要求， Phillips Jr， Stacy Brundgardt等学者指出家庭医生还应承担起降低医疗卫生服务成本等方面的责任。[3]

二是农村地区家庭医生签约服务的发展现状。家庭医生签约服务已经推行了一段时间，在这一过程中暴露出诸多问题。首先，全科医生队伍短缺，Colwil等人根據医生供给模型测算出全科医生毕业人数在不断下降，农村地区家庭医生短缺问题尤为严重。其次，服务过程不规范，Ahmadi F发现存在一定程度的违规用药现象，患者在初级卫生方面对家庭医生制度的期待值很高，但是这些期望并未得到满足。[5]

三是完善农村地区家庭医生签约服务的措施。针对上述问题，主要可从以下几个方面予以解决：首先，扩充家庭医生队伍，贺小林提出政府应当鼓励高校开展全科医生教学，对已从业的家庭医生，也需要通过规范化培训再教育，同时应完善考评体系，发挥薪酬绩效的激励作用。[6]第二，规范服务过程，提升服务能力，HOOD R J指出一名合格的医学生需要经过学校和社会的双重检验，只有经过正规培训才能提升执业技能。[7]第三，优化服务内容，姚萱提出大众服务包的内容应当与签约居民的需求相契合，同时设置一定数量的个性服务包，满足不同群体多样化的卫生服务需求。[8]

基于医疗服务需求高速增长的现实，学界对农村地区家庭医生制度的必要性达成共识，但对家庭医生签约服务开展的阻碍因素和对策建议方面存在分歧。家庭医生队伍建设以及服务内容的规范更是学界争议的热点，在家庭医生签约服务推广的过程中，农村地区家庭医生人才队伍短缺的问题已经引起了国内外学者的关注，为解决这个问题，一系列的人才培养机制、激励机制应运而生，考虑到我国目前的情况，以乡村医生扩充家庭医生队伍是比培养全科医生更立竿见影的做法，但是却很少有学者从乡村医生这个主体角度出发，分析影响乡村医生参与家庭医生签约服务供给的意愿，只有充分了解乡村医生的意愿，才能更好的调动乡村医生的积极性，为农村地区家庭医生签约服务的推广奠定基础。

三、理论基础

计划行为理论源于20世纪80年代，最早由Ajzen提出，被广泛应用于行为分析领域研究，该理论旨在解释和预测人类行为，并为设计行为改变干预措施提供框架。计划行为理论认为个体行为是经过深思熟虑计划后的结果，个体意愿收到三项因素的影响，即行为态度、主观行为规范以及知觉行为规范。[9]其中行为态度是指个体对某种行为所持的态度，这种态度可以是正面的也可以是负面的，即对某种行为进行工具性的主观评判。主观行为规范是指外界带给计划行为者的影响，可能由个人造成也可能由群体造成，这种可以带来社会压力的主体对个人行为意愿产生的影响，即其他个人或群体是否支持行为者采取这一行为。知觉行为规范是指个体在行动前根据经验感受到的某种行为将被支持或阻碍的程度，即行为者能感受到的可利用的社会支持的程度，这种支持可以是物质资源也可以是心灵感受。计划行为理论以上述三个因素为框架，试图从态度、意图等角度来解释和预测人的行为，并探寻相应的激励措施，鼓励个体采取某种行为，为多领域行为意向及结果研究提供理论依据，是目前人类行为研究的重要理论之一。

四、乡村医生参与家庭医生签约服务意愿影响因素分析

（一）参与态度：乡村医生对家庭医生制度的价值评判低

个体行为者对制度的价值认知主要体现在政策推广预期上，对于乡村医生而言，对家庭医生制度的价值评判主要体现在家庭医生制度在农村实施以后带给自己待遇上的改变。

就目前而言，我国乡村医生的收入主要由固定工资、公共卫生服务绩效工资、诊疗费用、村卫生药品零差率销售补助几部分构成，对于基本公共卫生服务项目而言，乡村医生的工作内容繁琐，农村居民的配合程度低，因而工作开展并不顺利，且绩效考核统计周期长、相关数据更新慢，药品补助等经费不能得到有效落实，这就导致乡村医生的实际收入偏低。在职称晋升方面，乡村医生必须通过参与国家统一考试的方式来获取职称，但是乡村医生的知识储备和实际执业技能远远达不到执业医师应试水平，很难通过考试的方式获得晋升。此外，由于乡村医生与乡镇卫生院没有隶属关系，因而无法获得合法编制，不能参与职位选聘，对于大部分乡村医生而言，基本没有晋升机会。社会保障体系是基于身份界定的，乡村医生的身份界定是一个“老问题”大部分乡村医生只是在村卫生室工作的个体职业者，因而无法享受职工保险待遇。自身收入没有保障的前提下，大部分乡村医生选择通过其他渠道增加收入，而非将主要精力用在提供医疗卫生服务上，故而对参与家庭医生签约服务积极性不高。

（二）主观行为规范：指令性规范及示范性规范缺失

自家庭医生制度实施以来。政府出台了系列文件，对家庭医生签约服务的主体、服务内容、考核方式等方面做出了明确的规定，为各地家庭医生签约服务的开展指明了方向。但对于乡村医生参与家庭医生签约服务的政策表述却相当模糊，只在大方向上对乡村医生作出允许参与的规定，相关的待遇标准及服务收费方式等尚未涉及。此外，目前引导患者合理就医政策处于初步阶段，无实际约束力，基层首诊和不同级别医疗机构之间的双向转诊无操作细则，模糊的政策表述无法激发乡村医生的参与热情，大部分乡村医生选择继续观望。

现阶段，大部分乡村医生与镇医院并没有明确的隶属关系，医院的规章制度无法对乡村医生进行直接约束，仅仅依靠工资、绩效等方式对其进行引导，因而乡村医生对公共卫生任务缺乏责任感。缺乏明确隶属关系同样不利于乡村医生开展工作，在行医过程中，一旦发生医疗事故，乡村医生需承担全部责任，而家庭医生签约服务的内容是有明确规定的，选择参与，乡村医生将不得不服务更多的患者、接触更多的病种，也将面临更大的行医风险，因而在自身执业风险未得到有效化解前，乡村医生是不愿意参与到家庭医生签约服务中的。

（三）知觉行为规范：家庭医生工作内容繁杂且群众认可度低

国外的家庭医生制度起步早，制度设计较为完善，家庭医生签约服务都是在市场机制下进行的，签约居民可以综合考虑医生的职业能力、服务态度等因素进行选择，医生出于盈利角度不断提升技术以满足签约居民的医疗卫生需求，积累口碑，市场机制为签约双方提供了共赢的机会。对于任何一个职业而言，从业者都希望得到服务对象的认可，进而在工作中实现个体的社会价值，乡村医生也不例外，患者的认可带给他们的满足感甚至超过物质激励。

我国的家庭医生制度起步晚，全科医生人数短缺且大部分集中于城镇地区，为实现迅速覆盖的要求，政府允许乡村医生参与家庭医生签约服务，并通过指定区域的方式摊派服务人数，农村居民自身没有选择的余地，只能就近签约，而乡村医生整体年龄偏大，多由“赤腳医生”转换而来，技术水平和服务能力有待提升。而农村居民在这种被动的行政主导局面下，满意度不高，对乡村医生缺乏信任，导致了大量的“签而不约”，使得制度形同虚设，而医生从中难以获得职业满足感，消极怠工，因而大多数乡村医生并不愿意参与到家庭医生签约服务中来。[10]

五、增强乡村医生参与家庭医生签约服务意愿的对策建议

（一）健全薪酬保障体系，提高乡村医生相关待遇

2022年3月政府工作报告中明确指示“落实和完善乡村医生待遇保障与激励政策”，只有薪资待遇和生活保障达到合理水平，才能解除乡村医生的后顾之忧，使其专心于为农村居民提供优质的基本公共卫生服务。

首先，应当扩宽乡村医生的收入渠道以为其岗位收入提供保障，统筹考虑出诊费用、药品价格差异、基本公共卫生服务费用等，并适当参考同等资历的乡镇卫生院、卫生室等在职工作人员的薪资收入，确定合理的薪资待遇。此外，要适当发挥薪资待遇的激励作用，对于服务质量高、村民满意度高的乡村医生给予额外经费奖励。其次，要为乡村医生建立完善的晋升渠道，对于资质达标且在家庭医生签约服务中表现突出的乡村医生，除授予荣誉称号外，应允许其调任乡镇卫生院工作，特别优秀的允许进入县医院或提拔到医药卫生领域的行政管理部门任职。最后，应逐步完善乡村医生的社会保障体系，我国的社会保障体系带有劳动保障的色彩，因而需明确乡村医生的劳动关系，支持乡村医生与卫生院签订劳动合同，并由政府出面规定双方的权利义务，以此维护乡村医生的合法权益。

（二）完善签约服务参与细则，增强规制可操作性

医疗卫生体制改革已被提上政府工作日程，家庭医生制度是其改革的重要环节，因而必须有完善的政策法规作为运行依据，制度的生命在于结合实际情况进行推陈出新。政府作为制度的设计者，应不断调整完善，使家庭医生制度和其他医疗卫生制度衔接顺畅。明晰的政策可以提升乡村医生的参与热情，政策规定越细致乡村医生对参与家庭医生签约服务评估的可行性越高，因而推动乡村医生参与家庭医生签约服务，需要对参与机制作出详尽的表述。

首先，应当降低乡村医生的行医风险，改善其执业环境，让其安心提供医疗卫生服务。政府可尝试探索医疗风险分担机制，与商业保险公司进行合作，乡村医生缴纳部分保险费，其余由政府补贴，发生医疗事故时，由保险公司进行赔付。其次，应对乡村医生参与家庭医生签约服务的流程、待遇、服务内容、考核标准等作出明确规定，家庭医生签约服务是一个新事物，需要为签约的农村居民提供健康保健等系列服务，内容琐碎庞杂且多需借助互联网技术，因而要尽可能将工作流程简化、明确传达给乡村医生，增强其参与的信心。此外，乡村医生监督管理机制的建设绝不能懈怠，应结合其实际工作内容和工作量，建立相应的考核评价体系，借助信息化手段，构建评价指标。

（三）加大家庭医生签约服务宣传力度，营造支持型社会氛围

家庭医生签约服务对于农村居民而言是个新鲜事物，即便已经推广数年，但一直存在“签而不约”的问题，制度形同虚设，大部分乡村医生并不看好家庭医生签约服务在农村地区的发展。因而需要加大政策的宣传力度，对家庭医生签约服务进行宣传和讲解，当这项制度被普遍理解并接受的时候，乡村医生感知到的可利用的社会支持达到最大值。

自2016年出台指导意见以来，各地政府积极开展家庭医生签约服务，并将其视为医药卫生服务板块的重点内容，但仅仅政府认识到该制度的重要性并不能保证家庭医生签约服务顺利推进，更重要的是签约居民的理解和支持。[11]为保障家庭医生签约服务在农村地区的顺利推广，首先要扩宽宣传渠道，充分利用微信、微博、抖音等社交平台，发挥自媒体的价值，最大程度上打破时间、地域的限制，让村民日常翻阅手机时就能了解家庭医生的存在价值，引导现代就医观念。此外，应发动村干部等在农村有群众基础的工作人员配合，逐家逐户宣传，提高农村居民对该制度的认可度。其次，要抓好宣传的重点，把握宣传技巧，对于农村居民的宣传不能照本宣科，应当更多站在村民的角度，通过典型案例，让农村居民认识到家庭医生签约服务是便捷、可靠的。

（四）开展规范化培训，提高乡村医生执业能力

每个群体都有自我提高的需求，接受培训是从业者的义务，同样也是从业者的权利。相较于经过正规医学教育培养的全科医生，乡村医生在理论和实操方面有很大不足，因而更加需要进行规范化培训，不断提升执业能力。

首先，要结合农村地区的实际情况和家庭医生的工作内容，有侧重的进行培训，加强其公共卫生服务能力，能够准确迅速辨别常见病、慢性病，并掌握一定急救知识，妥善处理突发情况。在疫情防控常态化的背景下，乡村医生应掌握一定的防疫知识，协助政府部门做好防疫工作。此外，伴随着信息技术的发展，“互联网+医疗”成为新的发展方向，能够有效提高看诊效率，实现优质医疗资源的充分利用，因而应当对乡村医生进行相关培训，使其掌握一定的操作技能，配合智慧医疗在农村地区的推进。除技术培训外，还应使其熟知我国的卫生政策，在相关文件下发后，第一时间组织乡村医生学习，由乡村医生对村民进行解读，其次，要优化培训方式，结合培训内容选择培训途径，目前，农村地区多采用线下集中培训，这种集体大班课耗费财政，效果也并不理想。因而应针对培训内容选择培训途径，对于卫生政策、消防知识方面的培训，可以采用线上的方式授课，规定时间内进行视频学习，并通过限时考试的方式检测学习效果，便于乡村医生灵活安排时间。对于执业技术方面的拔高，应选择临床进修或医学院培训等方式，确保乡村医生能够掌握培训内容，将所学技能应用于日常服务中。

〔参 考 文 献〕

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[3]Phillips R L，Brangardt S ，Lesko S E，et al.The Future Role of the Family Physician in the United States：A Rigorous Exercise in Definition[J].Annals of Family Medicine，2017，12（3）：250-255.

[4]Ahmadi F， Zarei E. Prescribing patterns of rural family physicians： a study in Kermanshah Province， Iran[J]. Bmc Public Health， 2017，17（1）：908-914.

[5]贺小林，梁鸿.推进家庭责任医生制度改革的理论探讨与政策建议[J].中国卫生政策研究，2012，

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[6]HOOD R J. Cuban health system offers an uncommon opportunity[J]. J Natl Med Assoc，2000，92（12）：547-549.

[7]姚萱，赵延芳，杨红.基于定序logistics回归模型下乌鲁木齐市居民社区卫生服务利用影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2016，33（06）：413-415+43.

[8]孙葵，尹文强，于倩倩，陈钟鸣，李云伟.基于ERG理論的乡村医生激励策略研究[J].中国卫生事业管理，2017，34（09）：679-682.

[9]韩相如.基于感知质量评价的农村家庭医生签约服务可及性及综合性研究[J].中国全科医学，2021，24（19）：2428-2434.

[10]李玲，江宇.补齐医疗卫生体系短板[J].党政干部论坛，2020（03）：69-72.

〔责任编辑：孙玉婷〕