补肾健脾通络法治疗慢性肾脏病107例

段海涛 莫姚欣 非云鹏 付 梅

慢性肾病(Chronic Kiolney disease,CKD)是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍疾病(肾脏损害史>3个月)。肾病是肾小球滤过膜受损导致蛋白流失。中国CKD患病率9.4%～12%，推算中国慢性肾脏病患者超过1亿人。中医学属于“腰痛”“水肿”“鼓胀”“关格”的范畴，预计中国尿毒症患者在100万以上。2019年11月—2021年5月笔者采用补肾健脾通络法在辨病与辨证施治基础上对多型各类慢性肾脏病采取中医药系统治疗，显效率34.6%，有效率62.6%，总有效率97.2%，现总结于后，以飨后学。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年11月—2021年5月采用补肾健脾通络法治疗的107例患者，患者基础资料见图1～图3。

图1 2019—2021年就诊慢性CKD患者总例数

图2 2019—2021年就诊慢性CKD患者年龄比

图3 2019—2021年就诊慢性CKD患者并发症统计分析

1.2 慢性肾脏病分期及纳入标准

1.2.1 慢性肾脏病分为五期第一期：GFR正常或者升高≥90(不易发现)；第二期：GFR轻度降低60～89(不易发现)；第三期：3a期：GFR轻到中度降低 45～59(微量白蛋白尿期)；第四期：GFR中到重度降低30～44(白蛋白尿期)；第五期：终末期肾病(ESRD)<15或透析(血肌酐增高)。①肾小球滤过率(GFR)成年人为125 ml/min，男性为(125±15)ml/min，女性约低于10%；②3～5期为慢性肾衰竭(CRF)，5期即为尿毒症。血肌酐正常值及分期：血肌酐正常值：44～133 μmol/L。(北京中日友好医院)男：54～133 μmol/L；女：44～97 μmol/L；小儿：24.9～69.7 μmol/L(地域和医院不同，数值有所差异)。第一期：血肌酐>133～177 μmol/L(肾功能代偿期或一期);第二期：血肌酐>177～443 μmol/L(肾功能不全期);第三期：血肌酐>443～707 μmol/L(肾功能衰竭期或失代偿期);第四期：血肌酐>707 μmol/L(尿毒症期或肾功能不全终末期)。

1.2.2 纳入标准①凡是自愿采用中医系统治疗，具备自觉腰痛或腰痠，夜尿频，一夜2～3次以上，小便色黄，浑浊有泡沫，下肢浮肿，体倦乏力，大便时稀或正常，舌质胖大有齿痕或舌质淡红嫩，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数尺脉弱者；②经成都金牛城视医院或二甲、三甲医院检验科检测肾功能、肌酐、尿微量蛋白、尿总微量蛋白、尿酸等异常者；③凡经成都市三甲医院确诊并认定为：慢性肾脏病的特殊门诊患者。具备以上3个条件、方能纳入本方案治疗病例。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗周期3个月为一个周期，3个周期为一个疗程。本治疗方案患者3个疗程为一个观察阶段。治疗期间：每1周期患者除及时反馈自觉症状变化外，均对肾功(肌酐、尿素氮)、尿酸、尿微量蛋白、尿微量总蛋白、血常规等予以检测1次。

1.3.2 中药剂型及服用方法饮片剂(即中药汤剂)：3日1剂，每剂水煎温服，饭后服，每日2次，1次120 ml，休息1 d后再服第2剂，平均每月8～9剂。免煎颗粒：3日1剂，每剂用开水冲散至800～900 ml，分为3日服用，每日2次，每次120 ml，饭后服。休息1 d，再服用第2剂，如此以此类推，平均每月8～9剂。

1.3.3 补肾健脾通络法基础方剂功用：补肾固精，健脾醒脾，通络化瘀。组成：黄柏、知母、生地黄、熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、红芪、当归、砂仁、白豆蔻、丹参、广木香、女贞子、墨旱莲、菟丝子、车前子、水蛭、三七、益智仁、生甘草。主治：慢性肾脏病3期、4期、5期(尿毒症)患者，若兼见头晕、眼花、心悸、心慌、口干、口苦可酌加天麻、地龙、川牛膝、薏苡仁等；若兼见心慌心累，眠差梦多酌加人参、麦冬、五味子等；若兼见眠差梦多，体倦便溏者，可酌加重用红芪或红参、白术等；若患者水肿症状较甚者，可酌加“三草一根汤”即白茅根、益母草、车前草、墨旱莲等。

1.3.4 处方溯源知柏地黄丸源自清代吴谦《医宗金鉴》；济生肾气丸源自宋代严用和《济生方》；二至丸源自清代汪昂《医方集解》；缩泉丸源自宋代陈自明《妇人良方》；丹参饮源自清代陈念祖《时方歌括》；当归补血汤源自金朝李杲《内外伤辨惑论》。

1.3.5 针药并用部分患者可以在辨病与辨证施治为原则基础上，针药并用，针灸治疗穴选：肾俞、委中、承山、关元、气海、天枢、内关、神门、足三里、太溪等。

1.4 评价标准凡纳入本治疗方案的患者，均经过2～3个疗程系统治疗后，方对其疗效进行评估。评价标准分为显效、有效、无效3类。显效：①经治后患者腰痛，夜尿2～3次以上，体倦乏力，纳差便溏，小便色黄，混浊有泡沫，舌淡苔白，脉弦滑或滑数、尺弱等症状消除；②经治后患者水肿明显消退；③经治后肾功如肌酐、尿素氮、微量蛋白、微量总蛋白大幅度好转，尿酸逐渐正常，血常规正常。有效：①经治后患者腰痛，夜尿2～3次以上，体倦乏力，纳差便溏，小便色黄，混浊有泡沫，舌淡苔白，脉弦滑或滑数、尺弱等症状消除；②经治后患者水肿明显消退；③经治后，患者肾功如肌酐，尿素氮，微量蛋白，微量总蛋白，尿酸，血常规等部分好转。无效：①经治后患者腰痛，夜尿2～3次以上，体倦乏力，纳差便溏，小便色黄，混浊有泡沫，舌淡苔白，脉弦滑或滑数，尺弱等症状无改善；②经治后患者水肿无消退；③经治后，患者肾功如肌酐，尿素氮，微量蛋白，微量总蛋白，尿酸，血常规无改善。

1.5 统计结果

在辨病与辨证施治原则指导下，经过补肾健脾通络法系统治疗平均2～3个疗程，107例患者，显效37例，有效67例，无效3例，总有效率达97.2%。

2 医案举隅

案1潘某，男，76岁。2019年12月16日初诊。现症：面色黧黑，疲倦，乏力、腰酸、下肢水肿，肿至膝关节以下，按之凹陷，下肢皮肤颜色深褐色，夜尿4～5次，眼睑泛白，小便黄，大便时干时稀，2次/d，舌质淡紫，苔薄少津液，脉弦。西医诊断：①慢性肾脏病4期；②高血压病；③冠心病；④甲状腺功能减退。中医诊断：①水肿；②腰痛；③眩晕；④心悸。证属：肝阳上亢、心血不足、脾肾两虚夹湿热夹瘀血。治法：健脾补肾、平肝潜阳、养心安神、利尿；处方：知柏地黄丸、生脉饮、二至丸加减。处方组成：黄柏9 g，知母9 g，生地黄25 g，山萸肉30 g，山药25 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g，泽泻15 g，太子参12 g，炒酸枣仁25 g，麦冬12 g，五味子12 g，砂仁10 g，白豆蔻10 g，丹参12 g，木香15 g，地龙15 g，天麻9 g，川牛膝18 g，菟丝子30 g，车前子30 g，女贞子15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，墨旱莲12 g，白茅根30 g，仙鹤草30 g，火麻仁30 g，水蛭3 g，全蝎5 g，生甘草6 g。24剂。用法：3日1剂，每日3次，1次150 ml，水煎温服。连服3 d，休息1 d，继服第2剂。以此类推。2020年2月20日二诊。服上方后疲倦，乏力，腰酸，症状明显缓解，夜尿次数减少，现症见：面色晦暗，口干，下肢水肿，唇麻，夜尿3～4次，BP：180/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)(服药后血压)小便黄，大便时干时稀，2次/d，舌质淡紫，苔薄少津液，脉弦。治法：健脾补肾，平肝潜阳、养心安神、利尿；固守上方加三七粉3 g。24剂。用法：3日1剂，每日3次，1次120 ml，水煎温服。5月25日三诊。服上方后疲倦，乏力，腰酸，口干，唇麻，下肢水肿症状明显缓解，夜尿次数减少，现惟见面色晦暗，眠差，小便黄，大便时干时稀，2次/d，舌质淡紫，苔微腻少津液，脉弦滑。2020年5月9日复查：血压正常；肾功能检测：肌酐(CR)：112 μmol/L；尿酸(UA)：405 μmol/L；尿素氮(BUN)：4.92 mmol/L。治法：健脾补肾、平肝潜阳、养心安神、利尿；固守上方加工成散剂，3剂。用法：每日2次，每次15 g，冲服、饭后半小时服。8月25日四诊。服上方后疲倦，乏力，腰酸，口干，唇麻，下肢水肿消除，皮肤颜色正常，夜尿次数减少1～2次/晚，现眠差，小便量少，小便黄，大便时干时稀，2次/d，舌质淡紫，苔微腻少津液，脉弦滑。治法：健脾补肾、平肝潜阳、养心安神、利尿。处方：知柏地黄丸、生脉饮、二至丸、缩泉丸加减。24剂。用法：3日1剂，每日3次，每次150 ml，水煎温服。2021年2月23日复查：血压正常；肾功能检测：肌酐(CR)：106 μmol/L；尿酸(UA)：386 μmol/L；尿素氮(BUN)：7.06 mmol/L；尿微量白蛋白(MALB)：60.44 mg/L；尿微量总蛋白(UTP)：199 mg/L。继续服药，巩固疗效。

案2白某，女，74岁。2020年4月10日初诊。现症：腰痛，双膝关节疼痛，下肢微肿，头昏，便秘，口干，口苦，小便黄，夜尿2次，大便干燥，舌质淡紫，苔薄少津液，脉弦滑，寸脉尤甚。2020年5月11日肾功能检测：肌酐(CR)：115 μmol/L；尿酸：372 μmol/L；尿素氮(BUN)：6.88 mmol/L；尿微量白蛋白(MALB)：567.7 mg/L；尿微量总蛋白(UTP)：1016 mg/L；西医诊断：①慢性肾脏病3期；②高血压病；③高血压性心脏病；④糖尿病。中医诊断：①腰痛；②水肿；③眩晕；④消渴。证属：肝阳上亢，脾肾两虚，夹湿夹瘀血。治法：平肝潜阳、健脾补肾、化瘀通络。处方：知柏地黄丸、丹参饮、二至丸加减。处方：黄柏9 g，知母9 g，生地黄 30 g，山萸肉 35 g，山药25 g，茯苓30 g，猪苓15 g，泽泻15 g，大腹皮12 g，砂仁10 g，白豆蔻10 g，丹参 12 g，木香18 g，沉香3 g，太子参12 g，麦冬15 g，五味子15 g，党参18 g，菟丝子30 g，车前子30 g，覆盆子 12 g，益智仁20 g，益母草30 g，牡丹皮12 g，乌药10 g，水蛭3 g，炙甘草6 g。24剂。用法：3日1剂，每日3次，每次150 ml，水煎温服。连服3 d，休息1 d，继服第2剂。以此类推。2020年8月13日二诊。患者服上方后腰痛，双膝关节疼痛，下肢微肿症状缓解；症见：头昏，便秘，口干，口苦，小便黄，夜尿2次，大便干燥，舌质淡紫，苔薄少津液，脉弦滑，寸脉尤甚。治法：平肝潜阳、健脾补肾、化瘀通络。处方：知柏地黄丸、丹参饮、二至丸加减，24剂。用法：3日1剂，每日3次，每次150 ml，水煎温服。11月22日三诊。现症：BP：140/60 mm Hg(服药后血压)，左侧腰部疼痛痛，双膝关节疼痛，下肢不肿，头昏，便秘，口干，口苦，眠差，小便黄，夜尿2次，大便干燥，舌质淡紫，苔薄少津液，脉弦滑，寸脉尤甚。治法：平肝潜阳、健脾补肾、化瘀通络。处方：知柏地黄丸、丹参饮、生脉饮加减。24剂；用法：3日1剂，每日3次，每次150 ml，水煎温服。2021年2月11日四诊。现症：BP：135/60 mm Hg(服药后血压)，腰部疼痛，双膝关节疼痛，下肢不肿，头昏，便秘，口干，眠差，小便黄，夜尿2次，大便干燥，舌质淡紫，苔薄少津液，脉弦滑，寸脉尤甚。2021年2月8日肾功能检测：肌酐(CR)：99 μmol/L；尿酸：364 μmol/L；尿素氮(BUN)：8.89 mmol/L；尿微量白蛋白(MALB)：494.48 mg/L；尿微量总蛋白(UTP)：956 mg/L；治法：平肝潜阳、健脾补肾、化瘀通络。处方：知柏地黄丸、丹参饮、生脉饮加减8剂。用法：3日1剂，每日3次，1次150 ml，水煎温服，继续服药，巩固疗效。

案3李某某，女，51岁。2020年9月9日初诊。现症：BP:110/74 mm Hg(服药后血压)，腰酸，疲倦，睡眠一般，多梦，口干，头晕，咳痰，咳嗽，行腹膜血透，隔日1次，大便先干后稀，便而不爽，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑细。西医诊断：①慢性肾脏病5期(尿毒症)；②肾性高血压；③肾性贫血；④肾性骨病。中医诊断：①关格；②腰痛；③眩晕。证属：脾肾两虚、气血不足夹湿热夹瘀血。治法：补肾健脾、益气养血、通络化瘀。处方：知柏地黄丸、生脉饮、当归补血汤加减。处方：黄柏9 g，知母9 g，生地黄30 g，山萸肉35 g，山药25 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g，泽泻15 g，猪苓15 g，天麻9 g，地龙15 g，炒酸枣仁30 g，红芪20 g，麦冬15 g，五味子 15 g，砂仁10 g，白豆蔻10 g，丹参12 g，木香15 g，菟丝子30 g，车前子30 g，女贞子35 g，墨旱莲15 g，当归 15 g，栀子9 g，三七粉5 g，川贝粉5 g。3剂。用法：3日1剂，每日3次，每次150 ml，水煎温服。连服3 d，休息1 d，继服第2剂。以此类推。2020年9月16日二诊。现症：BP:139/70 mm Hg，腰酸，疲倦，乏力，皮肤痒症状较前缓解，咯痰症除；现症见：睡眠一般，多梦，口干，头晕，行腹膜血透，隔日1次，大便先干后稀，便而不爽，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑细。治法：补肾健脾，益气养血，通络化瘀。处方：知柏地黄丸、生脉饮、丹参饮加减。3剂。用法：3日1剂，每日3次，每次150 ml，水煎温服。9月25日三诊。现症：BP:139/70 mm Hg，腰酸，疲倦，乏力，皮肤痒症状除；现症见：多梦，口干，头晕，行腹膜血透，隔日1次，大便先干后稀，便而不爽，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑细。治法：补肾健脾、益气养血、通络化瘀。处方：知柏地黄丸、生脉饮加减。3剂。用法：3日1剂，每日3次，每次 150 ml，水煎温服。继续服药，巩固疗效。

3 讨论

3.1 近代基础研究上海复旦大学附属华山医院沈自尹院士进行了“肾本质和肾阳虚研究”首次用现代科学方法在国际上证实肾阳虚的特定物质基础：尿17-羟皮质类固醇-肾阳虚证候的生物标志物。发现肾阳虚患者其尿17-羟皮质类固醇质明显低下，经补肾中药治疗可以恢复正常。结果得到国内及日本多个研究单位的重复和公认[1]。

张大宁教授、国医大师认为绝大多数慢性病患者及老年健康人群，均有不同程度的肾虚血瘀，符合古人的“久病及肾，多病多瘀”“衰老由盛而衰，老必有血瘀”的观点，主张慢性肾脏病多从“补肾活血法”予以治疗[2]。

郭子光教授、国医大师治疗慢性肾脏疾病辨治蛋白尿重在虚与实。治疗慢性肾炎，肾移植性慢性排异性反应等疾病大多数因素所致，多层次受累，多属性表现，有纯实证、纯虚证及虚实夹杂证的不同，要消除持续性存在蛋白尿，促进肾功能恢复须辨证施治为指导。关键在于辨清虚与实，分别施治[3]。郭子光教授认为：所谓“虚”指正气虚，在慢性肾脏疾病存在蛋白尿，时常见脾(气)虚，肾阳虚和肝肾阴虚。蛋白尿“实”指邪气实，常见的实邪有湿热、湿浊、风湿与瘀滞等。治疗时也须发挥“久病入络”学说治疗慢性肾脏疾病[3]。

上述各位中医大家之研究成果为后学临床研究中医药治疗慢性肾脏疾病奠定了一定的理论基础。

3.2 近代药理研究现代药理研究表明，中医药在治疗慢性肾脏疾病方面具有明显的优势。①能改善肾脏病理变化。黄芪：在肾病中可用于水肿、淋证、阳痿、不育、肾病综合征、前列腺炎等病症治疗。酸枣仁：给实验性肾性高血压大鼠手术前后口服炒熟酸枣仁，每日按20～30 g/kg剂量，令其任意取食。具有降压作用，并预防肾性高血压。五味子：能降低患肾病的临产妇的血压。冬虫夏草：在肾病中可用于肾喘、遗精、阳萎、慢性肾炎、肾功能不全等病症。②具有利尿作用。茯苓：有人用清理家兔慢性实验证明，茯苓确有利尿作用；临床研究发现：对患肾炎浮肿严重的患者利尿作用显著；茯苓的利尿作用与影响肾小管对钠离子的重吸收有关。猪苓：猪苓实验研究表明，利尿强度比对照组咖啡因强，显示明显的利尿作用。泽泻：本品有明显利尿作用，且能使血压降低，能增加健康人尿量，增加尿素及氯化钠的排泄。车前子：动物实验及人体利尿试验均证明本品能使水分、氯化钠、尿素及尿酸排出量增多而有利尿作用。益母草：用益母草碱给家兔静注时，可见尿量显著增加。③具有降压作用。钩藤：认为是抑制血管运动中枢，直接扩张末梢血管，抑制神经节，具有交感神经阻滞作用及抑制神经末梢递质释放。地龙：对肾性高血压大鼠用小剂量(50 mg/kg)，长期(2周)灌胃，有明显降压作用。④具有降血脂作用。人参：在肾病中可用于元气虚衰、甚至欲脱的表现。如水肿、关格、眩晕、阳萎、早泄，不孕，肾功能衰竭，尿毒症等病症。虎杖：具有降低胆固醇及三酰甘油的作用。山楂：山楂醇提取物连服3周后，兔血清总胆固醇含量低于对照组；浸膏对幼犬、鼠的高胆固醇有降低作用；山楂叶的作用，降低高胆固醇血症。⑤影响免疫功能及造血功能。党参：党参水煎剂灌服小白鼠，可使白细胞、红细胞、血红蛋白显著增加，且证明无溶血作用；皮下注射可使白细胞、网织细胞显著增加。人参：人参有造血作用，改善贫血状态；给动物口服人参制剂，可促进骨髓造血细胞的分裂，使周围血液中的白细胞、红细胞、血红蛋白含量增加；人参浓度过高对人骨髓基质细胞的人造血干细胞有明显抑制作用。当归：当归的抗贫血作用可能与所含维生素B12、叶酸有关。当归含量为0.25～0.40 μg/100 g。认为维生素B12较普遍存在于补血药物可能与补血作用有一定关系。生地黄：生地黄对受γ射线照射后的大白鼠血小板减少有促回升作用；熟地黄对小白鼠白细胞下降有非常明显的治疗作用(P<0.01)。山萸肉：动物实验表明，对环磷酰胺引起的小白鼠白细胞下降有非常明显的治疗作用(P<0.01)。墨旱莲：动物实验表明，对环磷酰胺引起的小白鼠白细胞下降，有提升作用。女贞子：动物实验表明，女贞子对环磷酰胺引起的小白鼠白细胞减少、下降有提升趋势。其中女贞子有治疗作用

3.3 补肾健脾通络法治疗肾脏疾病的思路古代圣贤大医在治疗此类疾病中也不乏真知灼见，如《黄帝内经》提出了对肾病“水肿”患者的“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”的原则。医圣张仲景在《伤寒杂病论》中开“腰以上肿当发汗，腰以下肿当利小便”之先河。笔者受先贤医者之启发，在大量的临床实践中，笔者不揣粗浅提出了“补肾健脾通络”法治疗慢性肾脏疾病思路，可以概括为3个字“补”“健”“活”[4]。补即补肾固精，重在固精，防止尿蛋白丢失，药如生地黄、熟地黄、山萸肉、怀山药、女贞子、菟丝子、益智仁、杜仲等；健即健脾醒脾，重在醒脾，促进脾气健运，以后天补先天之本，药如：砂仁、白豆蔻、人参、党参、黄芪、沉香、木香等；活即活血化瘀，通络化瘀，重在通络，防止肾细胞进一步纤维化，提高肾脏的滤过率。药如三七、地龙、水蛭、土鳖虫之类。

综上所述，治疗慢性肾脏疾病务必遵循辨病与辨证施治相结合的原则，“守方”是第一要义。所谓治疗慢性疾病要有方有守，大医岳美中教授认为要注意病变质与量的变化规律，治疗时要做到有方有守[5]。若疗程较久，量变达到一定程度，不守方难获全效。有时久病沉疴，虽服数剂药病情明显好转，临床看似痊愈，只是病情向好的方面发展，由量变向质变的开始，此时停药，稍有诱因即可复发。即使在用药过程中病情亦常有反复，原因就是量变尚未达到质变程度。依据补肾健脾通络法进行系统施治，如在治疗期间患者夜尿频次为3次以上，小便浑浊，泡沫较多，此乃肾气不固、蛋白外泄之故，药宜重用生地黄、熟地黄、山萸肉、怀山药、益智仁治疗。治疗期间，每遇患者贫血症状普现，此亦须先补气生血，利于后天之本固先天之本，药选如人参、黄芪、当归治疗。纵观所治病例，经过中医药系统治疗慢性肾脏病3期患者肌酐降低尿微量总蛋白、尿素氮下降的几率最大。慢性肾病4期患者仅仅能改善症状较为明显，减缓肾功各项指标进一步衰退的时间。慢性肾脏病5期及尿毒症期患者肾脏功能属衰竭末期，此时中医中药仅在消除并发症方面具有优势。107例慢性肾脏病患者经过中医中药系统治疗总有效率达97.2%，且进一步显示疗程足够长，疗效更明显，值得医界同道进一步展开临床研究。