黄马酊联合九华膏治疗风湿免疫病性下肢慢性创面临床观察

熊 川，周小莉，尹千璐，郑宇航，廖为翔

（1.贵州中医药大学2019级硕士研究生，贵州 贵阳 550025；2.重庆市中医院，重庆 400021）

风湿免疫病（Rheumatic Immune Disease）是一类系统性疾病，括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、系统性血管炎和混合性结缔组织病等。除常见的骨与关节及周围组织累及外，皮肤肌肉也是风湿免疫病的主要累及器官，下肢创面是风湿免疫病临床并不少见的并发症［1］。在慢性难愈合性创面中，大约占20%～23%有风湿免疫病相关的原因［2］。风湿免疫病相关下肢慢性创面的发病是多因素的，目前的治疗多针对原发病治疗，而对这类创面的局部处理措施有限［3］。中医学把慢性创面归于“臁疮”、“疮疡”、“顽疮”等范畴。中医外用制剂能够直接作用于创面发挥作用，具有简、便、廉和验的独特优势，在慢性创面治疗的应用中非常广泛。本研究用院内制剂黄马酊联合九华膏外治风湿免疫病相关下肢慢性创面效果较好，报道如下。

1 临床资料

共65例，均为我院2018年4月至2021年8月诊治患者，以随机数字表法分为对照组32例和治疗组33例。对照组男10例，女22例；年龄18～76岁，平均（44.45±17.87）岁；类风湿关节炎3例，系统性红斑狼疮3例，硬皮病5例，系统性血管炎6例，混合性结缔组织病4例，变应性血管炎11例。治疗组男12例，女21例；年龄18～76岁，平均（43.17±16.80）岁；类风湿关节炎3例，系统性红斑狼疮4例，硬皮病3例，系统性血管炎4例，混合性结缔组织病6例，变应性血管炎13例。两组性别、年龄、基础疾病分布情况无差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合1982年美国风湿协会制定风湿免疫病的分类标准，确诊为风湿免疫病。伴有下肢溃疡，创面不累及肌腱、骨质，多个创面者选取最大的创面作为测量对象，最大溃疡面积不超过10cm×10cm。病程超过4周创面未愈合。年龄18～80岁。

排除标准：风湿免疫病危急重症，严重感染，合并其他疾病如血栓闭塞性脉管炎、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病、恶性肿瘤等导致的下肢溃疡，怀孕或哺乳期，研究药物过敏，肝肾功能严重障碍，精神障碍，正在接受其他药物临床研究。

脱落及剔除标准：依从性差，不能按照研究要求治疗，自行应用本研究药物之外的药物，因某些原因不适合继续参加研究，中途自动退出、失访或死亡。

伦理要求：通过重庆市中医院医学伦理委员会批准，知情并签署知情同意书。

2 治疗方法

基础治疗：两组均根据基础疾病的活动度，个体化制定基础疾病的治疗方案，药物包括糖皮质激素、非甾体抗炎镇痛类药物、慢作用抗风湿药物。

局部治疗：两组均予清创处理，切除坏死的筋膜和肌肉，保持伤口的湿润环境。对照组用生理盐水冲洗创面，予凡士林油纱覆盖创面，外用纱布包扎。治疗组用生理盐水冲洗创面，用无菌剪刀剪取溃疡面积大小的凡士林油纱，压舌板取适量九华膏，均匀涂抹于凡士林油纱，形成均匀的膏剂薄层（厚约1mm），外敷于创面。再予以黄马酊浸泡无菌纱布3层外敷，外敷超过创面及创面周围病变皮肤约5cm包扎，每日外换药1次。

两组临床观察期均为1个月。

3 观察指标

创面面积大小：采用同一数码相机摄影，Image J图像软件进行创面面积计算［4］。

创面愈合率；创面愈合率=［（治疗前创面面积-治疗后创面面积）/治疗前创面面积］×100%。

创面量化积分：创面量化积分［5］包括创面脓腐组织、渗液形状、色泽、气味和量共5个项目，总积分5～20，分值越高表示症状越重。

创面疼痛评分：采用疼痛数字评分（numeric rating scales，NRS）法，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6分为中度疼痛，7～9分重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10分剧痛。

血清学检测指标：分别采集治疗前、治疗后第10天、第20天及第30天的血液标本，清晨空腹采集，离心5min，取上清液置于-80℃冰箱冷藏备用。免疫比浊法测定高敏C-反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP），酶联免疫吸附法（ELISA）法测定血管内皮生长因子（VEGF）和碱性成纤维生长因子（bFGF）。

4 治疗结果

对照组脱落2例（1例全身病情恶化死亡，1例自动退出），治疗组脱落1例（不按医嘱自行使用其他药物）。总脱落率为4.62%。

两组治疗前后创面局部情况和疼痛评分比较见表1。

表1 两组治疗前后创面局部及疼痛评分比较

两组治疗前后血清学指标比较见表2。

表2 两组治疗前后血清学指标比较

两组研究期间均无严重不良反应，治疗过程中未发现与黄马酊和九华膏相关不良反应。

5 讨 论

慢性创面是一大类由多种病因引起的复杂疾病。多达20%～23%的慢性创面患者有相关的自身免疫性疾病，包括血管炎、类风湿性关节炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、银屑病和坏疽性脓皮病［6］。风湿免疫性相关创面多见于下肢踝、踝上或胫前区，可以是单个或多个，溃疡通常是疼痛的、边缘锐利的或穿孔的，邻近的皮肤可能出现红斑、紫癜或者紫暗色［1］。其发病机制为免疫复合物介导的血管炎症会导致血管壁结构破坏，损害血管完整性，同时也会影响血管内血液流动，从而导致组织损伤，并呈现坏死和纤维蛋白充血［7］。病变可能会疼痛，患者生活质量恶化，并伴有抑郁、自信心丧失、焦虑和易怒［8］。目前的治疗多针对原发病治疗，泼尼松联合其他药物，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺或羟氯喹，而对这类创面的局部处理措施有限［9］。

慢性创面属中医“疮疡”、“顽疮”、“臁疮”范畴。因久病正虚或诊疗不当，复染邪毒，经络不通，气血瘀滞，肌肤失养，化腐致损，迁延不愈。中药外用制剂能够直接作用于创面发挥作用，具有简、便、廉和验的独特优势，可缩短创面愈合时间，提高治愈率［10］。

黄马酊由黄连、制马钱子经乙醇提取而成的外用酊剂，具有通络镇痛、解毒消肿功效［11］。黄连味苦性寒，具有清热燥湿，泻火解毒功效，常用于治疗泄泻痢疾、消渴、痈疮肿毒等。研究证明，黄连中的黄连素在乙醇中析出小檗碱，具有广谱的抗菌活性，对革兰氏阳性菌（如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等）、革兰氏阴性菌（如大肠杆菌、伤寒杆菌等）和真菌均能起到明显的抑制作用，且与一般的抗生素相比不容易产生耐药性，黄连对急、慢性炎症反应均有明显的抑制作用；小檗胺还具有松弛肌肉的作用，具有止痛功效。马钱子味苦性寒，有毒，通络散结，消肿止痛，用于痈疽，跌打肿痛，风湿痹痛，拘挛麻木［12］。药理研究发现，马钱子溶于酒精后析出士的宁、马钱子碱等，具有抗炎镇痛作用；马钱子碱具有免疫调节作用［13］。黄马酊具有镇痛、消炎、促进创面愈合的作用［14-15］。九华膏方中滑石外用清热祛湿、收涩敛疮，龙骨收湿气、生肌敛疮，硼砂清热解毒、消肿、化腐生肌，浙贝母消肿散结，朱砂清热解毒，冰片清热止痛、消肿生肌，麝香活血散结、消肿止痛、敛疮。其辅料香油、凡士林具有柔软滑润作用，有利于进创面愈合［16］。九华膏具有消肿、止痛、生肌、收口作用，九华膏治疗环状混合痔术后创面能促进创面的修复，缩短愈合时间［17］。

VEGF在血管通透性、血管舒张方面发挥重要作用，并在创面愈合过程中稳定新血管的生长［18］；VEGF还可产生和活化皮肤小血管的内皮细胞基质金属蛋白酶，刺激创面部位的内皮细胞增殖和血管系统的重建，对肉芽组织中的血管形成起重要作用［19］。bFGF促进慢性创面修复的不同阶段发挥着重要作用［17，20］。创面成纤维细胞和内皮细胞的迁移，可促进肉芽组织蛋白质的合成，增强纤维母细胞及上皮细胞的增殖及分化，加速肉芽组织的生长；同时还具有促进微血管内皮的长，加速新血管的生成；还能增加伤口中的胶原含量，提高组织的修复机械力等。黄马酊和九华膏联合使用促进创面修复，其可能的机制与提高VEGF和bFGF分泌与表达有关。

黄马酊和九华膏联合使用可降低风湿免疫性慢性创面炎反应，减轻疼痛，促进创面修复愈合，提高VEGF和bFGF分泌与表达是其可能机制之一。