中药抗顽固性颅内曲霉菌感染1例报道

尹 昊 袁秀丽

袁秀丽，主任中医师，教授，副院长、四川省针灸学会常务理事、省针灸临床专委会副主任委员、绵阳市针灸专委会主任委员、四川省康复医学教育专委会委员、省中西医学会神经内科专委会委员、绵阳市中医学会理事、绵阳市针灸学科带头人、成都中医药大学兼职教授、四川省重点专科学科带头人。从事临床中医治疗40余年，对各种复杂性、难治性疾病的治疗经验丰富。

1 病例来源

本例患者来源于绵阳市中医医院袁秀丽主任医师门诊。

2 病例摘要

左某某，男，50岁。2020年3月20日初诊。主诉：脑脓肿术后，头痛伴右侧上下肢疼痛5个月。疾病历程：2018年7月患者无明显诱因突发头痛，逐渐加重，剧烈难忍，8月于绵阳市第三人民医院行头颅MRI提示脑脓肿、左侧颞部肿胀，于2018年8月21日在全麻下行颅微系统下左侧颞叶占位切除、颅内减压、颅骨还纳术。术后左颞叶脑组织病理诊断(Z201808951)：送检脑组织充血，慢性化脓性炎伴脓肿形成及多造性坏死，并见大量曲霉菌，部分胶质细胞增生。治疗好转后出院。2018年11月复查未见曲霉菌，头颅MRI多次复查较前未见明显变化，未服用伏立康唑等抗真菌药物。

2019年4月，患者因右侧大腿内侧下端锯伤于苏州瑞华医院住院，期间癫痫大发作一次，经抢救好转后出院。2019年5月下旬因头痛再发，痛势剧烈，再次到三医院住院治疗，患者住院期间出现右上肢不自主运动伴流涎等症状，无头晕、失语及意识障碍等表现，予以伏立康唑200 mg，每天2次口服，复查头颅MRI增强扫描：左侧顶叶脑肿胀，左侧颞叶区见斑片状长T1，长T2信号影，FLAIR呈低信号，考虑软化灶并胶质增生可能。

2019年6月21日入住华西医院感染科，查体生命体征正常，右上肢肌力4级，肌张力尚可，指鼻试验及拾物动作笨拙、不准确，余肢体活动、肌力、肌张力均可，生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善输血全套、大便常规、血常规、生化、EBV-CA-IgA(EB病毒抗体)、肝吸虫、血吸虫及包虫抗体检测、TB-IGRA均未见明显异常。尿常规：隐血：10(+/-)cell/μl，亚硝酸盐阳性(+)；C-反应蛋白：28.10 mg/L；白细胞介素-6：16.28 pg/ml；降钙素原：0.04 ng/ml；真菌：1, 3-B-D葡聚糖：65.05 pg/ml；结核抗体检测阳性；CD4绝对计数：367 cell/μl，CD8绝对计数：267 cell/μl；IGRA(N/4)：0.50 ng/ml；曲霉菌半乳甘露聚糖：0.47。脑脓肿病理切片示：慢性化脓性肉芽肿性炎，伴多个灶性坏死，坏死中查见真菌(曲菌)，予以伏立康唑抗真菌、抗癫痫等治疗，患者拒绝手术，自动出院。

2019年8月19因头痛加重再次入住三医院，症见右侧上下肢拘挛疼痛、活动障碍，口齿稍有不清，查体见口角向左侧歪斜，右侧上肢肌力2级，右下肢肌力4级，左侧肌力5级，肌张力可，病理征未引出，深反射阴性。MR增强扫描提示左侧颞顶叶占位。保守治疗期间患者出现大小便失禁，右侧肢体运动障碍。2019年9月1日再次行左侧颞叶占位切除术，术后病理结果提示烟曲霉菌感染，予两性霉素及伏立康唑抗感染。2019年10月23日出院情况：左侧肢体肌力5级，右上肢肌力恢复至3级，右下肢肌力4级，复查MR 病灶较术前明显减小。

出院后患者坚持服用伏立康唑200 mg，每天2次，至来绵阳市中医医院时患者仍有头痛，痛势不剧烈，但未见明显好转趋势，遂来袁秀丽医师工作室就诊。

3 治疗经过

患者初诊症见：头痛，不甚剧烈，持续时间长，无明显缓解因素，右侧上下肢疼痛伴肌紧张，活动不利，偶有头昏，言语稍有不利，无意识障碍等症状，纳寐可，大便偶干，小便正常。舌红，舌下络脉瘀曲，苔白，脉弦滑。查体：神清，精神一般，情绪稍激，言语不利，口角歪斜，右侧上下肢肌张力高，右上肢肌力3级，右下肢肌力4+级，病理征未引出，脑膜刺激征阴性，余无明显异常。方以补阳还五汤化裁治疗，处方如下：黄芪40 g，当归15 g，赤芍10 g，地龙10 g，川芎10 g，红花5 g，石菖蒲10 g，全蝎3 g，菊花15 g，白芷10 g，甘草3 g，藁本15 g，野菊花15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，紫花地丁15 g。3剂，水煎服，2 d一剂。嘱每周复诊，调整处方。接近3个月治疗时长后，伏立康唑逐渐减量至停药，患者复查3次血培养未见细菌及真菌，曲霉菌被根除，头痛等症状明显好转，治疗效果佳。具体治疗过程见表1。

表1 中药治疗方案

此后患者继续于门诊行中药及针灸康复治疗，随访半年有余，未见曲霉菌复发感染，肢体功能渐恢复。

4 讨论

颅内曲霉菌感染属于深部真菌感染，作为条件性致病菌，健康人对此可有较强的免疫力，感染后常不致病。结合相关研究来看，感染曲霉菌致病的患者主要有以下几个特点：①长期应用免疫抑制剂导致免疫力低下；②因发热、其他感染等，长期、大量应用广谱抗生素；③开颅手术、开放性颅脑外伤或腰椎穿刺引起的曲霉菌直接感染；④鼻窦、中耳及乳突等感染引起相邻颅内感染；⑤糖尿病、原发肺部感染、静脉吸毒及心脏手术污染等原基础条件较差的[1]。而本例患者初发时均不具备以上几种发病特点，考虑可能为其他感染随血液上行引起的颅内感染。

曲霉菌引起的颅内感染病理类型较多，一般起病隐匿，其中脑脓肿在颅内常多发存在[2]，以大脑灰白质交界区多见，本例患者为左侧颞叶脑脓肿。来绵阳市中医医院就诊时，患者已是2次开颅术后，有颅内曲霉菌感染复发史，体质及营养状态均较差，且头痛持续数月反复发作，未见明显缓解，颅内仍有曲霉菌存在。

此病的曲霉菌感染主要表现为脑脓肿，故在治疗上按脑脓肿论治。脑脓肿在中医上原无对应名称，现多数人认为可以颅脑痈命名。中医认为，颅脑痈是指邪毒随气血壅聚于颅内，蕴而化热，热毒交攻，致血败肉腐成痈。是以急性发热，头痛呕吐，身体相应部分的感觉与运动障碍为主要表现的内脏痈疾病。本病辨证要点在于辨病情轻重及病变发展阶段。本患者为手术去除脓肿，脓毒已排，正气因疾病、手术后大伤，颅内仍有曲霉菌残留，此为正气亏虚、余毒留恋、热毒不尽，当继续清解余毒，继而扶正补虚以托毒外出，故中药以紫花地丁、野菊花、石菖蒲、茯苓、泽泻等拔毒清毒，黄芪、当归、赤芍等补气养血活血，兼地龙、红花、全蝎等化瘀通络。方中紫花地丁苦泄辛散，入心肝血分清解热毒、凉血消痈，《本草正义》云：“地丁专为痈肿疔毒通用之药”。现代研究中也发现其有抗菌、解热、抗炎之功用；野菊花辛散苦泄，为治热毒疮痈之良药，与紫花地丁相须为用，痈肿“无不得此则治”(《本草求真》)；石菖蒲辛寒，可散郁火，清热消肿，辅之为用；茯苓、泽泻利水泄热，缓消颅内水肿；黄芪补气升阳，托毒举陷，取自《本草纲目》“排脓止痛，活血生血，内托阴疽”，又可补气生血，与当归、赤芍相配伍，生血活血，而无壅滞之弊；再加以地龙、全蝎、红花之类，建成补阳还五之框架，以通络除痹，以疗偏枯。以上基本架构不变，根据病情调整药物，30余剂后，患者诸症皆减，曲霉菌被根除，邪毒已解。续以补气活血、化瘀通络治疗后遗症状。

通过此病例总结，中药治疗可能对难治性、反复性真菌感染有较好的疗效，在单用西药甚至术后效果不佳的情况下，能够有效控制病情进展，改善预后。

5 总结

现阶段，曲霉菌颅内感染，尤其是合并脑脓肿的治疗效果不甚理想，单纯用药物或手术疗效有限。即使手术与抗真菌药物联合治疗，仍有不低的复发几率，需要二次手术，对病患创伤大，影响预后。本文分析了1例按颅脑痈论治的曲霉菌颅内感染患者的治疗，揭示中药在抗感染治疗方面有着与西药不同的方法与优势，且中药在常见疾病如肺部感染[3]、尿路感染[4]等及重大疾病如SARS[5]、新冠[6,7]等治疗上经历过考验，由此，在此术后病邪未尽、不尽之时，应用中药汤剂，可祛除病邪，增强机体抵抗力，从而增加疗效，当继续应用发展，为中医药在现代疑难杂症的治疗领域开辟新道路。