腹腔镜在非创伤性急腹症诊断和治疗中的应用

文/赵铁铮

1 引言

急腹症是由腹腔内脏器引发的一系列急重症，其具有“发病快”“病情复杂”“无典型性症状”的特点。利用传统的诊疗方式很可能让患者耽误最佳治疗时间，而腹腔镜技术在应对非创伤性急腹症疾病方面，具有创伤小、诊断确诊率高、术后并发症少三大特点。同时腹腔镜技术在手术时间、手术过程中出血以及住院时间上，都有着十分显著的优势。因此，腹腔镜技术给医务工作者带来了极大的诊断和治疗便利，同时提高了医护人员对于非创伤性急腹症的认识，对提高急腹症确诊率以及患者康复率而言十分重要。

2 非创伤性急腹症的适应证和禁忌证

通过腹腔镜医学技术的临床应用，可以帮助医生在短时间内获取大量的临床对比数据、患者实际表现观察、图像直观分析来快速确诊患者的急腹症归属。虽然腹腔镜技术已经在临床应用方面有着十分稳定安全的表现，但是医护人员同样需要注意非创伤性急腹症的适应证以及禁忌证，这样才能在实际应用腹腔镜技术时以更加安全谨慎的态度来实施手术。

2.1 适应证

随着社会经济水平的快速发展，人们的饮食结构也变得更加多元化，但由于人们的不合理饮食等因素大幅提升了急腹症的发生频率。而从一系列非创伤性急腹症的临床表现来看，大部分的病情都可以通过腹腔镜手术来治疗。即急腹症的开腹手术指征基本上都符合腹腔镜手术的要求，具体为：①不明原因的急性腹痛，通过相关检查仍不能确定的病例，或者已经诊断完成但与患者的体征表现不匹配，可以首先考虑采取腹腔镜手术诊疗。②患者本身无严重的其他疾病前提下，满足呼吸、循环系统稳定，没有复杂的心肺等疾病情况下适用腹腔镜手术。如结肠脂肪垂扭转病人以急腹症就诊，通过X 线检查不能确定的情况下，可以采取腹腔镜手术检查。③对于特殊群体，如青少年、老年人群体，可以通过腹腔镜技术来满足其不同的需求。

2.2 禁忌证

患者本身具有严重的并发症，或者通过腹腔镜手术会给患者带来极大的手术实施风险的情况，则在采取腹腔镜技术时需要十分谨慎。其主要禁忌情形有：①患者自身还有严重的心肺损伤的疾病，实施腹腔镜手术极可能会引起患者的其他并发症。②患者自身具有凝血功能异常的情况，会给腹腔镜手术过程中带来止血的挑战。③腹部具有反复手术的病史，且患者腹腔内粘连，给手术带来极大的实施风险。④患者具有严重腹胀、胀气以及肠梗阻等病情，或者病人休克的前提，实施腹腔镜手术会给患者带来生命危险。以上的情况需要通过严谨的科学论证，才能确定是否可以采取辅助腹腔镜手术。

3 腹腔镜在常见的非创伤性急腹症疾病的诊疗应用

3.1 急性胆囊、阑尾炎症的诊断和治疗

胆囊炎、阑尾炎在门诊急诊患者中占有很大的比例，因而在腹腔镜的应用上也相对较为成熟。胆囊炎：在镜下可以全面观察大网膜覆盖以及胃、结肠肝的粘连，局部有显著渗出。在必要的情况下需要首先对患者进行穿刺其胆囊来减压，并根据患者的胆囊充血、浮肿、坏死情况，来采取顺逆相辅的手段实施依靠壶腹部来逐步从胆总管入手进行解剖。同时针对患者长期服用排石药，而造成的胆水肿较为严重、胆囊管变粗的情况时，可以先用生物线把患者的胆囊管进行结扎，防治腹腔镜手术后患者出现胆漏的情况。抑或患者的胆囊剥离难度与风险系数危及患者的生命，则可以实施切除患者胆囊前壁手术，以电凝破开胆囊的黏膜、以电刀来切除大部分的胆囊，并根据实际需求放置引流管。

急性阑尾炎：在腹腔镜下可以观察到患者的阑尾水肿充血、浆膜暗淡而无平常的光泽；严重的化脓型阑尾患者其阑尾表面有脓性液体渗出，以及附着有脓苔；而阑尾坏疽时阑尾呈现浅黄绿或淡暗紫色，其周围组织出现明显的炎症，局部十分脆弱或有穿孔，因而不能够通过外力暴力损伤来实施手术。此时实施腹腔镜手术，需要用吸引器把患者腹腔的脓液、炎症渗透液体吸取干净，用手术钳把阑尾系膜夹住，同样适用电切、电凝的手段把阑尾系膜切断。在距患者阑尾根部约0.3cm~0.5cm 位置，用生物线把阑尾结扎后切断，并使用电灼把阑尾的尾端进行灭菌处理。

3.2 上消化道（十二指肠、胃）穿孔病例诊疗

镜下腹腔内可见患者的胃液、胆汁以及化脓液、食物残渣，抑或者可以在穿孔部位有淡红色渗出液体，穿孔部位明显水肿充血以及有脓苔覆盖，通过分离大网膜之后可以清楚地观察到穿孔的位置。但胃后壁穿孔病例相对难以快速确诊，需要用电凝把患者的胃结肠韧带切断后，才能最终确诊。如果确定为溃疡型穿孔的病例，不怀疑病情恶变以及合并后出血的前提下，可以为患者实施胃溃疡修补手术。首先用抽吸器抽吸患者的胃管，泄气后的胃管壁萎陷，使得穿孔部位暴露出来，以供手术医生实施修补手术。用4 号手术圆针把胃壁或者十二指肠球部位全层缝合1 到2针，之后给患者加盖大网膜固定结扎。再把患者的腹腔进行全面彻底的清洗、洗净。如果患者的病情属于腹腔镜技术的盲区，则需要通过专家会诊以选取更合适、准确的手术方式。

3.3 胆管结石以及梗阻性化脓胆管炎病例的诊疗

胆管炎类病例在镜下表现为：一般患者入院后，经过常规的抗感染治疗、胃肠减压等常规手段治疗后无显著效果或者急腹症状加剧，实施急诊下胆总管切开取石手术。可以发现患者胆总管变粗、胆囊以及十二指肠明显充血水肿，胆管壁显著增厚，患者腹腔可见少量的渗出液，患者肝脏变大呈现出褐绿色。这种情况下腹腔镜手术经验较为丰富的医院可以采取胆总管探查、取石、T 引流手术。具体为：用电凝切开患者的十二指肠浆膜层之后，分辨清楚胆囊管与胆总管的汇合部位，同时利用腹腔镜技术B 超成像手段来确认胆总管的位置，确定清楚胆结石的位置之后用电凝钩纵行切开患者的胆总管，等患者胆汁流出后，再进一步把切口扩大0.5cm~1cm，在切口放入纤维胆道镜来实施取石。

而急性肠梗阻类病例，腹腔镜技术需要考虑建立人工气腹的安全性。因为患者腹腔通常具有广泛的粘连性，同时随着梗阻肠袢的绳索扩张，极易给腹腔镜手术实施带来安全隐患，如容易给患者造成穿刺损伤。因而在利用腹腔镜手术处理严重腹胀、肠管扩张变形严重的患者，需要考虑为患者建立人工气腹。具体应用为：根据患者的临床表现，以及患者原切口的位置，首先在距离切口大约5cm 的位置设置人工气腹。之后根据镜下观察的实际情况，选择3~4 个手术操作孔来开展手术作业，使用电凝刀、钩或超声刀把患者的粘连带切断，一般情况只需要把肠梗阻的粘连分离就达到了手术的效果，如果肠梗阻广泛粘连，则需要中转开腹手术，在确定肠梗阻粘连分离后。

3.4 急性胰腺炎患者的诊疗

（1）诊断：患者腹腔在镜下的情况可以分为三类：一是轻型水肿型胰腺炎：大多情况下这类患者与正常人的胰腺表面无显著的差异，在胰腺和胆左叶两者之间可以观察到些许相对不浑浊的渗出液，一少部分患者的胰腺表面有轻度水肿充血的情况；二是急性重型水肿类型：这部分患者的胰腺表面有显著的充血水肿情况，胰腺肿胀成白色，腺体的小叶纹理已经难以直接观察出来，同时用腹腔镜器具来感受胰腺体时，能感受到胰腺体明显变硬，甚至有的病例胰腺体呈皂化；三是出血坏死性胰腺炎：常见胰腺部位有大范围暗红色渗出液，用吸收器吸净液体之后，可以明显观察到胃肠道的扩张充血运动，大小网膜以及肠系膜上有皂化的白点，用电凝钩剪开胃结肠韧带之后，即于横肠结系膜根部找到胰腺，此时可以观察到胰腺的脓肿，以及大量渗血的情况。

（2）治疗：针对患者出现急性重型水肿式胰腺炎时，同时患者的腹水呈现中度以上表征时，可以在腹腔镜观察下利用乳胶管引流技术在胰腺的头和尾部，分别置入乳胶管来实施腹腔积水引流，之后再根据患者的临床表现来实施相对保守的疗法。而当患者出现急性出血坏死性胰腺炎的症状时，需要实施镜下胰包膜起开腹腔灌洗手术，或者不切开胰包膜，在胃网膜孔、患者下腹腔置入乳胶管引流来达到腹腔灌洗的目的。

3.5 妇科急腹症患者的诊疗

这类患者在腹腔镜技术诊断下确诊率很高，同时借助于子宫调位器，可以全面观察子宫、输卵管以及卵巢。常见的妇科急腹症病情为：输卵管水肿充血以及粘连，重型或可见脓苔；而如果只是单纯的卵巢囊肿则其境下表现为蓝白色、壁薄而表面光滑，巢囊呈清水样。以上囊肿均可能发生蒂扭转，以局部水肿充血为典型代表，例如发生破裂出血，腹腔子宫积血等，这些病例均可通过腹腔镜手术而快速痊愈。

4 注意腹腔镜手术的并发症、诊断盲区以及联合治疗法

腹腔镜手术虽然技术相对成熟，临床积累的案例也十分广泛，但是医院同样不能忽视腹腔镜手术的缺陷。比如：腹腔镜手术作为一种有创诊断，其有一定的并发症率，如常见的腹腔内脏器以及血管的破损伤等。另外针对腹部深部的肝脓肿、胃穿孔、空腔脏器黏膜病变等，常需要借助其他检测手段来最终确诊。

5 结语

总之，腹腔镜技术在非创伤性急腹症的应用十分广泛，且具有深入研究的意义。医护人员应当在关注腹腔镜技术发展的同时，谨慎而科学的运用腹腔镜技术，并根据实际临床案例、经验，对于一些不适合腹腔镜手术的急腹症应当给予合理的建议。同时应当与其他诊疗手段有效结合，以促进腹腔镜技术的推广。