新型冠状病毒肺炎与成人支原体肺炎的临床特征比较

郑玲， 伍定辉

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)是由2019 新型冠状病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)所致的一种传染性疾病，主要通过呼吸道飞沫及接触传播，自2019年12月以来在我国及全世界范围内爆发，为国际性的公共卫生紧急事件[1-3]。COVID-19与成人支原体肺炎具有相似的临床表现特点，为COVID-19确诊带来困难。笔者通过回顾性分析，比较两者的临床特征，以加强一线医疗人员对COVID-19的认识。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2020年1—3月笔者医院收治的35例COVID-19患者的临床资料，其中男性21例，女性14例，年龄中位数52.7岁(28～75岁)。诊断标准：COVID-19的诊断和分型均符合国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版 修订版)》[4]。排除标准：(1)合并恶性肿瘤疾病者；(2)合并严重的心、肝、肾等脏器功能障碍者；(3)合并血液系统疾病者；(4)应用甲巯咪唑、利可君、利福平、吲哚美辛等可能影响白细胞计数的患者。收集2019年1—12月笔者医院确诊的成人支原体肺炎患者28例为对照组，其中男性15例，女性13例，年龄中位数39.4岁(18～89岁)。

1.2 方法 回顾性分析两组患者的一般资料、临床特征、实验室检查、影像学检查资料。

2 结 果

2.1 一般资料 COVID-19患者35例，多伴有流行病学史(80.0%)，且大部分为聚集性病例(65.7%)。COVID-19和成人支原体肺炎的发热人数分别为26例(74.3%)和21例(75.0%)，差别无统计学意义(P>0.05)，但成人支原体肺炎的最高体温更高，差别有统计学意义(P<0.05)。COVID-19和成人支原体肺炎患者中乏力、咳痰、咽痛人数分别占比为22.9%vs42.9%，28.6%vs17.9%，22.9%vs3.6%，差别均无统计学意义(P>0.05)。COVID-19出现腹泻症状人数高于成人支原体肺炎(42.9%vs17.9%)，出现咳嗽症状人数低于成人支原体肺炎(62.9%vs96.4%)。此外，COVID-19患者的住院时长明显长于成人支原体肺炎患者(19.0 dvs8.4 d，P<0.001，表1)。

2.2 实验室检查 COVID-19患者的外周血白细胞数<3.5×109L-1者1例(2.9%)，正常者28例(80.0%)，>9.5×109L-1者6例(17.1%)。而成人支原体肺炎患者无白细胞数减少者，白细胞数正常和升高的人数分别为13例和15例(46.4%vs53.6%)。成人支原体肺炎患者的白细胞数、中性粒细胞数均高于COVID-19患者(P分别为0.001，0.022)。COVID-19和支原体肺炎患者淋巴细胞数减少者分别为31例和15例(88.6%vs53.6%)，前者的淋巴细胞数明显低于后者，差别有统计学意义(P<0.001)。此外，COVID-19患者的C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)低于支原体肺炎患者(表2)。

表1 两组患者的一般临床特征比较

2.3 影像学检查 COVID-19患者几乎均为双肺受累，仅1例(2.9%)单发左肺受累。而在成人支原体肺炎患者中，13例(46.4%)为双肺受累，7例(25.0%)单发左肺受累，8例(28.6%)单发右肺受累。同时，COVID-19患者中病变累及1、2、3、4和5个肺叶受累例数分别为1、2、7、8和17例，而成人支原体肺炎患者分别为12、6、6、3和1例；COVID-19和成人支原体肺炎患者受累肺叶数的中位数分别为4(3,5) 和2(1,3) 叶，COVID-19患者受累肺叶多于成人支原体肺炎患者，差别有统计学意义(Z=-5.167，P<0.001，表2)。肺部CT形态上，COVID-19患者可见片絮状改变31例、斑片样改变18例、磨玻璃样改变14例、结节影及浸润性改变各1例(图1)。而在成人支原体肺炎患者中，肺部CT影像学表现更为多样，可为斑片影(14例)、片絮状(7例)、团片状(5例)、片状(5例)、肺实变(4例)、斑点状(5例)、磨玻璃影(3例)、间质浸润(2例)、结节影(2例)、支气管充气征(1例)(图2)。

表2 两组患者的血常规、C-反应蛋白及肺叶受累情况比较

A:双上叶；B：双下叶。图1 成人支原体肺炎患者的胸部CT影像Fig.1 Examples of chest CT imaging features in adult patients with Mycoplasma pneumonia

3 讨 论

nCoV 为β属的新型冠状病毒，形态为圆形或椭圆形，直径60～140 nm，包膜上有蘑菇状蛋白刺突，在电镜下如皇冠样[5]。而黏附在呼吸道黏膜表面和呼吸道上皮细胞的支原体是引起呼吸道感染的重要病原体之一，3%～10%发展为支原体肺炎[6]。一项全球性社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia， CAP)病原学调查结果显示，支原体肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原体感染所导致的CAP中所占的比例超过了50%[7]。而我国一项多中心的全国性成人CAP致病原调查显示，支原

A：双下叶基底段；B：双下叶背段。COVID-19：新型冠状病毒肺炎。图2 新型冠状病毒肺炎患者的胸部CT影像Fig.2 Examples of chest CT imaging features in patients with COVID-19

体肺炎的比例也达到了20.7%，这与北京地区的研究结果相仿[8-9]。支原体肺炎也多于秋冬季节发病[10]。本研究中，COVID-19患者主要出现发热、咳嗽等症状，部分患者可伴有咳痰、乏力等症状，与既往的研究报道[11]一致。而成人支原体肺炎的临床表现与COVID-19相似。本研究发现，两组患者发热、乏力、咳痰、咽痛症状发生率比较，差别无统计学意义，但成人支原体肺炎患者咳嗽症状发生率、最高体温均高于COVID-19患者，而腹泻的发生率低于后者。同时，CRP、流行病学史、聚集性特点也有助于鉴别二者。此外，与成人支原体肺炎患者比较，COVID-19患者表现为年龄更大，伴有更低的白细胞数、淋巴细胞数、中性粒细胞数和CRP。

胸部CT检查是COVID-19患者诊断的重要手段。COVID-19诊疗方案(试行第八版 修订版)[4]中，COVID-19 的疑似病例临床诊断标准之一就是具有典型影像学特征，同时作为临床分型的重要依据[1]。黄璐等[12]的研究发现，普通型COVID-19患者CT多为早期表现，散在分布于双肺多发斑片状磨玻璃样密度病灶，以胸膜下肺外周为主。随着病情的进展，病灶呈进行性增多趋势，部分磨玻璃影密度逐渐增高并向实变影演变，肺组织病理改变可能是肺泡壁水肿、肺泡膨胀不全，以及液体、脱落细胞、组织碎片填充肺泡，共同造成肺泡透明度降低、密度增高，随后肺泡被完全填充即表现出影像上的实变影，相应地出现小叶间隔增厚，形成铺路石征，最后形成混杂影[13-15]。重型及危重型COVID-19患者CT主要表现为双肺肺段和(或)肺叶分布的多发斑片状混合密度灶，累及肺中心及外周，危重型病灶常弥漫分布于整个肺叶。由于其炎性渗出性病灶增多，病灶磨玻璃成分相对减少，导致病灶边界反而相对清晰，这也反映了肺炎的病程发展和病情的加重[12]。本研究发现，COVID-19患者几乎均为双肺受累，且多个肺叶受累，这一表现与既往的相关研究[11]相符，且受累肺叶多于成人支原体肺炎，特征上多表现为片絮状、斑片样及磨玻璃样改变，部分为结节影或浸润影，与我国其他地区COVID-19患者的CT表现相似[3,16]。而在成人支原体肺炎患者中，肺部CT影像学表现更为多样，除上述表现外，还可表现为团片状、肺实变、斑点状及支气管充气征。

COVID-19患者的平均住院时长大于成人支原体肺炎患者。本研究中，COVID-19患者平均年龄大于成人支原体肺炎患者，可能影响住院时长。同时，COVID-19患者必须同时满足以下条件：(1)体温恢复正常3 d以上；(2)呼吸道症状明显好转；(3)肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；(4)连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔 24 h)方能出院，这也可能延迟出院。此外，虽然本研究中并未发现成人支原体肺炎患者伴有肺外表现，但有研究发现，肺外表现的患者占成人肺炎支原体感染总数的5%～10%，可表现为溶血性贫血、中枢神经系统受累、心脏受累、关节炎、中耳炎、皮疹等[17-18]，这可能也有助于鉴别二者。本研究样本量较小，且是单中心的回顾性研究，缺乏多中心的对照研究，可能对结果产生偏倚。

综上所述，虽然两者的临床表现相似，但通过询问流行病学史，结合血常规、影像学特征，可以帮助临床医师早期识别2019-nCoV感染者，并采取及时、规范的治疗，降低COVID-19的流行传播。