右发自动油门故障引空难 致141人亡

文/中国民用航空局

编辑 赵苡萱

图1 B737—300型B—2523号飞机示意图

1992 年11 月24 日7 时52 分04 秒，中国南方航空公司B737—300 型B—2523 号飞机执行广州至桂林航班任务时，在桂林地区阳朔县土岭镇白屯桥村撞山失事。机上旅客133 人、机组8 人全部遇难。

事故经过

11 月24 日7 时17 分，中国南方航空公司B737—300 型B—2523 号飞机从广州起飞，航线飞行高度7 000 m。7 时41 分进入桂林指挥区，7 时42 分飞机报告预达桂林时间为7 时55 分。7 时46 分，飞机报告高度4 500 m；7 时49 分，飞机报告高度3 000 m；7 时50 分，飞机报告高度2 400 m，距桂林机场46.3 km；7 时50分45 秒，飞机请求高度2 100 m 通场加入三边，塔台回答“可以”；7 时50 分49 秒飞机回答“明白”，此后失去联系。

经现场勘查，发现飞机撞击点海拔520 m，从撞击痕迹判断，飞机是呈接近90°的右坡度侧着撞山的，机头朝向230°～250°，飞机粉碎，残骸分散在撞击方向的前面和右侧。当时现场起火，地面杂草被烧，但一些树木烧得不严重。根据飞行数据记录器记录的数据判断，飞机失事时间大约在7 时52 分04 秒。

图2 中国南方航空公司B737—300型B—2523号飞机残骸

由于是粉碎性撞击，残骸收集工作比较困难，大部分残骸被埋入塌陷的山石中或流失，只找回一小部分，其中有驾驶舱风挡玻璃和机身结构小碎片，以及一些发动机零件。数据记录器找到，但保护壳体损坏，记录磁带断开，断口处有被烧焦痕迹；话音记录器没有找到。

调查情况

据了解，失事飞机出厂日期为1991 年5 月15 日，飞行时间为4 164 小时45 分，总起落次数为2 700 次，连续起落次数为453 次。失事飞机机组4 人，包括两名机长，一名副驾驶，一名机械员，均有有效的飞机驾驶员执照和健康合格证。技术状况胜任该次飞行任务，身体也处于良好状态，72 小时内没有生病、服药、饮酒，也没有其他问题。

11 月24 日，广州至桂林航路为层积云和高积云，云底高1 500 m，没有危险天气现象；桂林本场8 点钟的天气实况为：8/8 层积云，云底高1 900 m，能见度大于10 km，无降雨或其他危险天气现象。

经调查，失事前空中交通管制和通信导航设备运转正常。并且经公安部门调查，排除暴力劫持、人为破坏以及外来物干扰等因素。

查阅该失事飞机记录本，发现从11 月20 日起，该机右发自动油门反应迟缓，虽经检修，但未能彻底排除。

飞行数据记录器译码情况

调查组先后在中国和美国几个地方对数据记录器进行了译码分析，其结果基本一致，从译码数据中发现：右发自动油门的随动性不好，在自动油门接通的情况下不能随飞机姿态的改变而自动调节。其中有两次比较明显，第一次是飞机从广州起飞后爬升到预定高度7 000 m 改为平飞后，右发油门仍停留在爬升推力状态的41°，右发N1(低压压气机转速)保持92%不变，为保持平飞，左发油门自动调节到慢车位，左发N1 也跟着下降到40%。第二次是当飞机已临近桂林机场下降高度到2 200 m 改为平飞后，这时发动机推力应由慢车状态加上去，但右发油门没有动，仍在慢车8°位，N1 为35%，为保持平飞，左发油门自动增大，由8°增加到41°，N1 增加到88%以上。两次自动油门故障过程中，发动机燃油流量、排气温度、振动值以及N1、N2 转速的变化都是正常的，因此可以排除发动机本体的机械故障。

原因分析

经过调查，认定造成事故的原因，是飞机在下降过程中，出现右发油门不能随动，导致左、右发动机推力不平衡，飞机向右滚转时，机组没有及时发现和采取措施，后又处置错误，以致撞山失事。

(1)飞机从下降改为平飞之后，右发自动油门因故障不能随动，仍保持在下降的8°慢车位。为获得平飞推力，左发自动油门由8°增加到41°。由于左、右发油门不一致，推力相差很多，因此飞机缓慢向右滚转。

(2)在此情况下自动驾驶系统控制副翼进行修正。左副翼逐渐上偏至5°，右副翼逐渐下偏至3.5°。按照该机型的设计特性，副翼角度只能自动调到这一位置，但是，这不足以克服由于两台发动机推力不平衡所造成的向右偏转力矩，因此飞机继续以1 /s ～2 /s 的滚转率向右增大坡度，并向右偏航。

(3)当飞机继续向右滚转，坡度达到46°时，机组突然错误地向右压坡度。左副翼由上偏5°突然变为下偏11°，右副翼由下偏3.5°突然变为上偏13°，从而加速了飞机向右滚转，滚转率由1 /s ～2 /s 变为12 /s。到撞山前3 s 时、飞机向右滚转168°，在几乎倒扣的姿态下，又有一猛烈的拉杆动作，加速了飞机的俯冲。

事故教训和安全措施

一是从1992 年11 月20 日起，该飞机右发自动油门反应迟缓，虽经检修，但未能彻底排除，飞行中又重复出现。为认真吸取教训，防止同类事故再次发生，除加强飞机检修，彻底排除故障外，一旦遇到这种故障，机务人员应通知机组不要使用自动油门；飞行中一旦遇到自动油门故障，驾驶员应关闭自动油门，而改用人工操纵。

二是在右发自动油门故障后的一分多钟，发动机推力、飞机姿态变化都比较大，而机组没有及时采取措施，贻误了时机。广大飞行员要牢记这次血的教训，自觉养成严格的飞行作风。每次飞行，精力要十分集中，不能做与飞行无关的事情，要随时注意仪表和飞机姿态的变化。不可过分依赖自动驾驶；一旦发生特殊情况，要沉着、冷静、准确地进行处理。搞好机组内部的合理分工，加强协作配合，防止顾此失彼，精力分散。

三是在飞机右坡度已经46°时，本应向左修正，而机组却突然向右操纵驾驶盘。因此，加速了飞机向右滚转。当飞机已呈倒飞状态时，又拉杆，致使飞机加速下冲。每个飞行人员对现代化的新机型，现代化的电子设备，不仅要做到会操纵、会使用，还要弄懂弄通其工作原理及特性，技术上要做到精益求精，不断提高特殊情况处置能力。