补肾活血方治疗肾虚血瘀型老年H型高血压临床研究*

张莉，李洁

1.山东中医药大学，山东 济南 250355； 2.青岛市中医医院，山东 青岛 266033

H型高血压是指血浆中同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)≥10 μmol·L-1的原发性高血压，我国高血压患者中约有3/4伴有HCY水平升高[1-2]。高HCY与高血压的叠加可引发心脏功能、结构的改变，进一步表现为动脉粥样硬化和左心室肥厚[3]。西医治疗老年性高血压多采用血管紧张素转换酶抑制剂，虽然效果明显，但降血压幅度过大，易产生不良反应。老年人久病体虚，加之素体肾气亏虚，气血生化不足，血行无力，久而成瘀，肾虚血瘀作为重要发病机制与H型高血压发生发展关系较大[4]。许多研究者将补肾活血法应用于老年H型高血压的治疗，取得了较好疗效[5-6]。近年来，笔者应用补肾活血方治疗老年H型高血压肾虚血瘀证患者，取得显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年6月至2021年6月青岛市中医院心血管科住院部和门诊收治的126例H型高血压患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各63例。对照组男35例，女28例；年龄(67.23±4.28)岁；病程(10.03±2.26)年；体质量指数(25.4±3.02) kg·m-2；HCY(29.21±7.26) μmol·L-1。治疗组男36例，女27例；年龄(68.17±4.22)岁；病程(10.12±2.48)年；体质量指数(25.7±3.08) kg·m-2；HCY(28.63±8.32) μmol·L-1。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《中国高血压防治指南》[7]及《H型高血压诊断与治疗专家共识》[8]相关诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则》[9]的诊断标准。

1.3 病例纳入标准符合上述中医及西医诊断标准；年龄60～75岁；患者及家属自愿签署知情同意书。

1.4 病例排除标准继发性高血压；患有其他严重的内科基础性疾病或合并有精神病者；过敏体质者；短期内(3个月)参与其他药物临床试验者；合并重要脏器损害如：心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、高血压脑病、肾功能衰竭等。

1.5 治疗方法对照组口服马来酸依那普利叶酸片(深圳奥萨制药有限公司，批号：国药准字 H20103723)，每次1片，每天1次，口服。治疗组在对照组治疗的基础上口服补肾活血方，药物组成：桑寄生、女贞子、益母草、牛膝各15 g，钩藤、天麻、淫羊藿各12 g，丹参、黄芪各9 g。水煎400 mL，每次200 mL，早晚各1次，饭后温服。嘱患者连续服药8周，进行临床疗效观察比较。嘱患者低盐低脂饮食，戒烟限酒，适当运动。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分比较两组患者治疗前后中医证候积分变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则》[9]计分，主症按病情程度无、轻度、中度、重度分别计0分、2分、4分、6分；次症分别计0分、1分、2分、3分。

1.6.2 HCY水平、血管内皮及炎症因子采用酶联免疫吸附试验检测两组患者治疗前后 HCY水平、血清内皮素 (endothelin，ET)及一氧化氮 (nitric oxide，NO)，采用激光散射比浊法测定超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.6.3 动态血压动态监测两组患者治疗前后 24 h 舒张压(diastolic blood pressure，DBP)和收缩压(systolic blood pressure，SBP)变化情况。测量时间为早800至次日早800，白天每30 min测量1次，夜间每60 min测量1次，有效读数占总读数的70%以上，如不满足条件则需要重复检测[10]。

1.6.4 心功能测定两组患者治疗前后左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每搏输出量(stroke volume，SV)及6 分钟步行距离(6 minute walk distance，6MWD)[11]。

1.7 疗效判定标准显效：症状及体征基本消失，中医证候积分减少率≥70%；有效：症状及体征明显好转，中医证候积分减少率为30%～69%；无效：症状及体征无明显变化，中医证候积分减少率<30%。

中医证候积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组H型高血压患者治疗前后动态血压变化比较两组患者治疗后动态血压低于本组治疗前，且治疗后治疗组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组H型高血压患者治疗前后动态血压变化比较

2.2 两组H型高血压患者治疗前后HCY、NO、ET、hs-CRP水平比较两组患者治疗后HCY、ET、hs-CRP水平低于本组治疗前，且治疗后治疗组低于对照组；两组患者治疗后NO水平高于本组治疗前，且治疗后治疗组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组H型高血压患者治疗前后HCY、NO、ET、hs-CRP水平比较

2.3 两组H型高血压患者临床疗效比较治疗组有效率为95.24%，对照组有效率为79.37%，两组患者有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组H型高血压患者临床疗效比较 例(%)

2.4 两组H型高血压患者治疗前后SV、LVEF、6MWD比较两组患者治疗后SV、LVEF、6MWD高于本组治疗前，且治疗后治疗组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组H型高血压患者治疗前后SV、LVEF、6MWD比较

3 讨论

老年H型高血压根据其发病症状和临床特点可归属于中医学“头痛”“眩晕”“头风”等范畴，基本病机为本虚标实。肾虚血瘀型H型高血压为高危证型，与其他证型比较血压变异性增大。因此，该证型患者可能面临更多心血管危险[12]。叶天士也指出，“六旬有五、下焦空虚”，认为肾虚是老年人的基本体质。天癸衰竭，肾阳之温煦功能失常，血遇寒则凝；久病肾阴耗损则血脉空虚，脉道血少而滞；肾气耗损推行无力，血液流动缓慢；另有日久瘀血涩滞脉道，脏腑缺少气血津液的滋养，进一步加重虚证。久病必虚，久病必瘀，肾虚与血瘀在疾病发展过程中相互影响，加重了该病治疗的复杂性和困难性，佐证了老年H型高血压之肾虚为病变之本，血瘀为发病之标，肾虚血瘀贯穿疾病发生发展的始终[5]。

补肾活血方具有益气补肾填髓、活血化瘀通络的功效，可有效降低轻度炎性反应[13-14]。方中淫羊藿滋肾阳、益精气、补腰膝、强心力；桑寄生补肝肾、强筋骨、平补阴阳，女贞子滋补肾阴，二者共行益精填髓之功；黄芪温阳补气行血，补益后天脾气以滋养先天肾气；钩藤、天麻为降血压的常用药对，具有平肝潜阳、活血通络的功效；益母草行气活血化瘀，牛膝引瘀血下行、通血脉，二者与丹参合用，共奏活血化瘀之功。现代药理研究表明[15-23]，桑寄生具有扩张外周血管，降低外周阻力，保护血管内皮等作用；女贞子可抗动脉硬化、降低血脂水平；益母草中的盐酸益母草碱和盐酸水苏碱能够抑制内皮收缩反应，降低炎性因子水平，并有效抑制心肌肥大、改善心肌功能。黄芪活性成分黄芪多糖能够显著降低心力衰竭模型小鼠血浆中HCY，核转录因子-κB和D-二聚体水平，改善心功能。淫羊藿苷通过ERK通路保护心肌细胞抵抗氧化应激损伤，改善左心室重构，通过抑制受损的 eNOS/NO 途径保护内皮细胞功能，从而保护心血管系统；天麻不仅能改善内皮素、降低血管阻力达到降压目的，还可通过调节 Caspase-3 通路，抑制细胞凋亡，保护内皮细胞；钩藤碱可缓解内皮细胞的自噬损伤，增加心肌细胞活力，缓解心脏重构；丹参素能提高血清中NO含量，有效干预HCY对微血管结构的损伤，维持内皮细胞稳态并保护内皮细胞；牛膝能够降低ET水平、抑制氧化应激反应达到保护血管内皮的作用。

HCY是蛋氨酸循环过程中产生的一种含硫氨基酸的代谢中间产物,HCY增高刺激多种炎性因子的表达、影响血管内皮功能、降低血管的弹性并与高血压协同促进血管硬化。研究表明[24]，HCY可能从以下几个方面损伤内皮细胞：①HCY与NO发生反应使NO失活，降低内皮细胞的抗氧化能力；②HCY在代谢过程中产生的羟自由基等诱发氧化应激反应，进一步破坏内皮细胞；③HCY改变内皮细胞DNA的表达，降低血管平滑肌功能、加快内皮细胞的凋亡。HCY损伤心肌细胞，造成心肌细胞肥大及间质纤维化，进一步影响心功能，增加心脑血管疾病发生的概率，威胁老年人的生命安全与生活质量[25-26]。hs-CRP 可促进黏附分子和趋化因子表达，激活补体系统，促进内皮细胞功能受损及炎症的产生。ET和NO互相拮抗可调节血管张力及血管平滑肌，两者的动态平衡在老年H型高血压疾病发展中具有重要作用[27-28]。

综上所述，补肾活血方治疗肾虚血瘀型老年H型高血压，可降低患者血压及炎性因子水平，明显改善血管内皮功能及心脏功能。