MRI多模态成像对乳腺超声BI-RADS 4类病变的研究价值

王莉蓉 高志国 鲁金飞倪倩倩

荆门市第二人民医院磁共振室(湖北 荆门 448000)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，目前，BI-RADS分类主要依赖于超声检查，其中BI-RADS 4类病变良、恶性有部分重叠，恶性可能性为2%～95%，导致部分良性病变被过度评估而采取侵入性治疗，部分恶性病变则因为评估不足而延误了最佳治疗时机。乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)打破传统的单一形态学诊断模式，可对病变定量从而定性分析。本研究即是针对乳腺超声提示为BIRADS 4类的病变进行MRI多模态检查，分析病变的形态学特点、病变表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)、时间-信号强度曲线(time signal intensity curve，TIC)及最大信号强度投影(maximum intensity projection，MIP)，对病变的良恶性进一步分析，探讨多模态MRI对乳腺超声BI-RADS 4类病变良恶性的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院2019年12月至2020年12月103例乳腺超声提示为BI-RADS 4类的病变患者为研究对象，于超声检查结束后再次行双侧乳腺MRI平扫、DWI及增强检查。患者入选标准：经超声提示为BI-RADS 4类的病变；未接受治疗的乳腺原发病变；排除标准：有乳腺手术史者；明确的乳腺癌患者；哺乳期患者。所有患者最终均行穿刺活检或手术病理证实。

1.2 检查方法乳腺MR成像采用GE 3.0T磁共振扫描仪 ，患者足先进俯卧位，充分暴露双侧乳腺并自然悬垂于乳腺专用线圈内，扫描序列为：T2WI脂肪抑制，TR为5098ms，TE为85ms；T1WI扫描，TR为8.7ms，TE为4.6ms；DWI序列采用单次激发平面自旋回波序列TR为3125ms，TE为84ms，b值选择0s/mm2、1000s/mm2。动态增强采用Vibrant(volume imaged breast assesment)技术，于增强前行蒙片扫描，经肘静脉团注钆双胺注射液，剂量0.1mmoL/kg体重，注射完毕后20s开始连续7期动态增强扫描，每个时相73s。

1.3 图像处理与分析将动态增强图像传入ADW后处理工作站，应用Functool4.4软件进行图像后处理。选取病变内最可疑区域放置感兴趣区(ROI)，尽量避开出血、坏死及囊变区域，并在对侧正常乳腺组织内放置相同大小的ROI作为对照，获得时间-信号强度曲线(TIC)，参照Kuh等[1]的标准，将TIC曲线分为3型：流入型(Ⅰ型)：随时间延长而继续强化，且大于早期强化最高点的10%；平台型(Ⅱ型)：随时间延长呈平台改变，变化范围在早期强化最高点上下10%之内；流出型(Ⅲ型)：强化达峰值后信号强度迅速下降，范围大于峰值时的10%。选取病变内DWI信号最高的区域进行ADC值的测量，测量3次，取平均值。MIP图像选取第2个增强时相重建，血管采用Sardanelli等[2]提出的标准：病灶内或周围出现长度≥3cm且直径≥2mm，或长度＜3cm但直径≥3mm视为阳性血管，即肿瘤“周围血管”征(adjacent vessel sign，AVS)阳性。

综合分析病变边缘、强化分布特点、ADC值、TIC曲线及MIP图，边缘呈“毛刺”状(肿块型)、线样及集丛样强化(非肿块型)、TICⅡ及Ⅲ型曲线、ADC值≤1.20×10-3mm2/s、AVS阳性视为恶性征象。以上征象出现两种或两种以上时诊断为恶性(方法A)；TICⅠ型曲线合并其他三种恶性征象视为恶性，TICⅡ型曲线合并两种恶性征象视为恶性，TICⅢ型曲线合并一种恶性征象视为恶性(方法B)。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以穿刺活检或手术病理诊断为“金标准”，分析两种方法在乳腺超声BI-RADS 4 类病变良恶性评价上的灵敏度、特异度、准确率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果103例患者超声共检出BI-RADS4 类病灶117个，其中有2个病灶磁共振未检出，手术后病理证实为乳腺腺病，余115个病灶均检出，磁共振另检出超声未显示的16个非肿块样强化病灶。115个病灶中，恶性61例，包括浸润性导管癌44例、浸润性小叶癌6例、导管原位癌5例、粘液腺癌2例、恶性叶状肿瘤2例，导管内乳头状癌2例；良性54例，包括纤维腺瘤24例、部分伴局部导管上皮增生，纤维腺瘤伴乳腺腺病11例，乳腺腺病7例，纤维囊性增生6例，良性叶状肿瘤3例，导管内乳头状瘤3例。

2.2 磁共振多模态分析61例乳腺癌强化分布特征：肿块样39例，线样分布13例，区域分布6例，局灶分布2例，多区域性及弥漫性分布1例；形态特征：39例肿块型中，25例不规则，13例边缘见“毛刺”征；TIC曲线：Ⅲ型40例，Ⅱ型20例，Ⅰ型1例；平均ADC值(0.92±0.23)×10-3mm2/s；AVS阳性39例。54例乳腺良性病变强化分布特征：肿块样31例，局灶分布9例，多区域性及弥漫性分布4例，区域分布4例，线样分布2例；肿块样强化的良性病变2例边缘可见“毛刺”征；TIC曲线：Ⅲ型4例，Ⅱ型21例，Ⅰ型29例；平均ADC值(1.54±0.26)×10-3mm2/s；AVS阳性22例。ADC≤1.20×10-3mm2/s恶性组57例，ADC＞1.20×10-3mm2/s良性组49例。经统计学分析，良恶性病变在边缘、强化分布特征、ADC值、TIC曲线及AVS的差异均有统计学意义(表1及图1、图2)。方法A诊断乳腺良恶性病变的敏感度88.5%，特异度85.2%，准确度87.0%；方法B诊断乳腺良恶性病变的敏感度93.4%，特异度90.7%，准确度92.2%(表2)。

图1 患者，女，72岁，右乳炎性乳癌，超声BI-RADS4c。图1A：增强示肿块边缘不规则，皮肤可见增厚、强化；图1B：ADC值为0.7×10-3mm2/s；图1C：TIC曲线呈Ⅱ型；图1D：AVS阳性。

图2 患者，女，45岁，左乳纤维腺瘤，超声BI-RADS4a。图2A：增强示肿块边缘不规则，图2B：ADC值为1.5×10-3mm2/s；图2C：TIC曲线呈I型；图2D：AVS阴性。

表1 乳腺良恶性病变MRI多模态征象分析

表2 两种方法诊断效能对比分析

3 讨 论

关于乳腺MRI各种征象联合诊断的相关报道很多，肿块边缘毛刺、AVS阳性、TICⅢ型曲线、ADC值低是乳腺癌的独立危险因素已基本达成共识[3-5]。本研究病灶边缘、强化分布特征、TIC曲线类型、AVS、ADC值在良恶性病变中的差异有统计学意义，与文献报道相符。据报道ADC值鉴别病变良恶性，敏感度85%～91%，特异度69%～84%，DCE诊断的敏感度88%～92%，特异度70%～79%，AVS诊断的敏感度46%～56%，特异度93%～93.1%，DCE、ADC两者联合诊断的敏感度84%～93.8%，特异度72%～90.5%，DCE、AVS联合诊断的敏感度76.9%，特异度79%，ADC、AVS联合诊断的敏感度97.3%，特异度83%[6-10]。

DCE形态学分析往往带有主观性，DWI图像分辨率较低，影响ADC值的准确性，AVS诊断敏感度高，但特异度较低，各种征象用于诊断良恶性均存在一定弊端。TIC曲线更为直观，敏感度及特异度优于其他征象，用于乳腺良恶性病变的诊断相对比较成熟。Ⅱ型曲线在乳腺良恶性病变中有较多重叠性[11-12]。既往文献把TICⅡ、Ⅲ型曲线均归类为恶性征象，导致其诊断乳腺癌的特异性较低[13]。本组病例恶性病变Ⅱ型20例(33%)，良性病变Ⅱ型21例(39%)，Ⅱ型曲线在良恶性病变中的占比相近，与文献报道一致。本研究尝试以TIC曲线为主，3种曲线作为独立的征象分别与其他征象灵活组合，诊断的敏感度、特异度、准确率分别为93.4%、90.7%、92.2%，高于几种征象的机械组合诊断效能。

本组病例中假阳性病例主要为纤维囊性增生、乳腺腺病及纤维腺瘤，纤维囊性增生为乳腺腺病的一种病理类型，此类病变表现为非肿块样强化时，提示纤维间质增生向小叶内伸展，腺体挤压变形，可出现类似恶性病变浸润的表现[14]。纤维腺瘤在强化曲线上与部分恶性病变存在重叠，可能与病变内间质纤维化造成对比剂进出细胞外间隙的数量改变相关[15]，但是腺瘤水分受限程度较乳腺癌低，ADC值往往不低。

假阴性病例主要为纤维腺瘤癌变、导管原位癌，纤维腺瘤癌变是在纤维腺瘤的基础上部分区域发生导管上皮增生、细胞异形等病变，早期病变局限于腺瘤包膜内，从形态学上尚不表现出恶性征象，DWI、DCE的ROI易误选中良性区域；导管原位癌几乎无强化，往往通过钼靶或超声发现微钙化而得以诊断[16]。本组两例叶状肿瘤良恶性判断上均有误差，分析原因为叶状肿瘤血供丰富，AVS鉴别诊断价值有限，信号不均匀易囊变，影响了ADC及曲线的准确性。文献报道囊性分隔及出血往往提示恶性[17]，本组2例恶性叶状肿瘤均可见T1WI高信号及多发囊腔，与文献报道相符，因此分析病变性质时需要联合其他常规序列综合考虑。

本研究的不足之处：(1)为回顾性分析，样本量不足，病例种类不够全面，还需加大样本量并进行病理分类进一步研究；(2)未对超声BI-RADS 4类病变进行4a、4b、4c亚分类并与MRI征象对比分析。

综上所述，大多数BI-RADS 4类乳腺病变虽然具备重叠的影像学特征，采用TIC曲线为主，其他征象为辅联合诊断，提高了诊断的敏感度、特异度及准确率，但是仍然存在一定的假阳性和假阴性，需要综合多种影像及临床资料，甚至活检。所以临床工作中，需结合实际情况选择不同的联合诊断方法。