右肺上叶双向型肺母细胞瘤1例

黎莉 张仕荣 周卓 李明 李小虎

【中图分类号】  R4【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）16--01

患者女性，38岁， 因咳嗽2+月，体检发现右肺占位入院。既往史，15及5年前曾行“剖宫产术”。其父因“肺癌”去世。 查体：右上肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未闻干湿性啰音及哮鸣音。入院后完善各项实验室检查，肺功能及血气分析无特殊。血肺癌五项示：神经元特异性烯醇化酶（NSE）22.47ng/ml胃泌素释放肽前体147pg/ml  。胸部CT增强示：右上肺见一巨大软组织肿块，最大层面约10.3cmX8.5cm，密度欠均匀，内见斑片状密度增高影，边界清楚，光整。增强检查实质部分渐进性轻度强化，囊变坏死区不强化，周围肺纹理受挤压推移（图1、2）。意见：右上肺占位，考虑良性病变可能性大，孤立性纤维瘤？右肺上叶静脉内充盈缺损，血栓不除外。气管镜刷检及灌洗液：查见高度异型细胞，考虑恶性肿瘤细胞。患者行右上肺肿瘤根治术，术中见右上肺内触及12cmX12cm包块，质韧。

病理检查：巨检：肺组织一叶，肺体积17cmX16cmX7cm，支气管长0.3cm，直径1.3cm，紧邻支气管切缘肺实质内见一大小11cmX10cmX10cm结节状肿块，切面灰白、实性、质嫩，灶性坏死，与周围肺组织分界清。镜检：内见小管状腺体和细胞丰富的间质成分，腺体细胞显示核下和核上空泡，含有嗜酸性胞质的实性细胞团（桑椹体）（图3），间质成分由小卵圆或梭形细胞构成，局灶区域显示向软骨分化（图4），部分区域见坏死。免疫组化示：CK+（图5）、EMA灶+、Vimentin+、CgA灶+、SYN灶+、S100灶+（图6）、CEA灶+，KI67 70%，desmin、HCG、AFP、SMA均（-）。

病理诊断：肺母细胞瘤（双向型），支气管旁及第2、4、7、9、11组淋巴结共10枚未见转移癌。

图1、2胸部CT纵膈窗及肺窗示：右上肺见一巨大软组织肿块，最大层面约10.3cmX8.5cm，密度欠均匀，内见斑片状密度增高影，边界清楚，光整;图3镜检：内见小管状腺体和细胞丰富的间质成分，腺体细胞显示核下和核上空泡，含有嗜酸性胞质的实性细胞团（桑椹体）;图4间质成分由小卵圆或梭形细胞构成，局灶区域显示向软骨分化;图5上皮区域，免疫组化CK+;图6间质区域，免疫组化S100灶+。

讨论  肺母细胞瘤（ PB）也称为肺胚瘤，是一种少见的来源与肺或者胸膜的恶性肿瘤，占所有的原发性肺肿瘤的 0. 25% ～0. 5%〔1〕 。近半数病例易发生转移[2] 。Barnard等在 1952 年第一次描述了 PB，随后 PB 被分为三个亚组： 经典双向的 PB、分化良好型的胎儿腺癌和胸膜 PB。而高分化胎儿腺癌包含恶性腺体和良性间叶组织，胸膜 PB 含有胚胎外观的恶性腺体和良性上皮，经典的双向型 PB 则含有恶性腺体和胚胎样间质组织。在 1999 年和 2004 年世界卫生组织的分类中〔3〕，高分化胎儿腺癌和胸膜母细胞瘤与双向型肿瘤分离出来。目前认为，双向型 PB 是肉瘤样癌亚组的一种，肉瘤样癌还包括癌肉瘤和多形性癌，组织学上都类似于成年型癌和肉瘤，属于分化差的、含有肉瘤样成分的非小细胞癌〔3〕 。

PB发病年龄集中于 35 - 78 岁，平均52 岁[4]， 男性多于女性。临床症状无特异性，通常有咳嗽、咯血、呼吸困难或胸痛等不适，40%的患者可无任何症状，晚期的患者可有声音嘶哑等转移性症状，故临床上容易误诊、漏诊。CT 多数呈现为边界清晰、光滑、无明显分叶状和毛刺状的圆形，类圆形肿块或结节影，CT 增强扫描显示强化十分明显，这可能与肿瘤富含血管有关。肿瘤常位于肺周边，单发，境界清楚，体积大。镜下特点为分化好的小管状腺体和细胞丰富的间质成分，典型者由未分化的小卵圆或梭形细胞构成。总体表现相似于10-16周龄胚胎肺，与Wilms瘤相近。腺体细胞常显示核下和核上空泡，常见含有丰富嗜酸性胞质的实性细胞团（桑椹体）。间质成分可显示骨骼肌、软骨和骨分化。免疫组化，由于双向型 PB 特殊组成成分，其免疫组化不仅表达上皮成分的 CEA、CK，亦表达间叶成分的 S-100、Vimentin、Desmin、SMA 等。随着分子水平诊断学的不断发展，已有研究发现c-kit强烈表达在 PB，支持双向型 PB 起源于一个多能细胞的结论，双向型肿瘤常可检测到 p53 突变，β-catenin kras 突变比较罕见。CD117 在上皮细胞和间充质的高度表达也表明双向型PB 起源自一个可以分化成间质和上皮形态的多能干细胞。本例患者的影像学考虑良性病变可能，這与文中描述肺母细胞瘤CT为边界清楚、光滑，无分叶和毛刺状改变有关，但病理组织形态、免疫组化符合双向型 PB 诊断。

鉴别诊断：（1）高分化胎儿性腺癌：此型呈子宫内膜样表现，类似于分泌期子宫内膜，偶尔有纤维组织增生性间质反应，类似于单相性肺母细胞瘤，免疫组化大约70%的病例，肿瘤细胞显示多灶性嗜铬素或突触素阳性。当胎儿性腺癌伴有肉瘤样原始胚基间质时，则肿瘤应被分为肺母细胞瘤。（2）胸膜 PB ：是一种胚胎发育不良性恶性儿科肿瘤，年龄为1个月到12岁，中位年龄2岁，位于肺或者胸膜，其组织学特点为原始母细胞成分和肉瘤成分的混合，后者显示横纹肌和软骨分化，某些肿瘤呈囊性，上皮成分或缺乏，或表现良性。依据年龄及相关组织形态可明确。（3）滑膜肉瘤：典型者具有双向分化结构，由上皮样和肉瘤样成分所组成，上皮为内衬立方上皮或柱状上皮的腺样结构，肉瘤成分则为纤维母细胞样形态的梭形细胞，形态相对单一，有时可见玻璃样变、钙化和骨化生。免疫组化显示CK、EMA、CEA的表达，分子检测滑膜肉瘤90%可有t（x：18）（p11.2;q11.2）的染色体易位，且双向分化的滑膜肉瘤都有SYT-SSXI基因的融合。依据临床病史及相关组织形态、免疫组化可明确。（4）癌肉瘤：为一种伴有癌和分化的肉瘤成分的混合性恶性肿瘤，由明确的非小细胞癌和含有分化成分的真正肉瘤混合组成，最常见癌成分为鳞状细胞癌，其次为腺癌，近20%的病例中可能发生一种类似于所谓高级别胎儿性腺癌的上皮成分，但缺乏肺母细胞瘤中母细胞瘤样间质，肉瘤成分通常是分化差的梭形细胞肉瘤，仔细寻找还能看到不止一种分化的间质成分。依据病史及相关组织形态可明确。（5）肺转移性子宫内膜样腺癌：女性患者要注意与该病的鉴别。肺母细胞瘤腺体形成的桑葚体结构与子宫内膜样腺癌鳞化形成的结构极为相似，此时应仔细询问病史，同时通过多取材以发现原始胚基间质可明确，必要时需要依靠免疫组化进行鉴别。

肺母細胞瘤治疗方式为手术切除，手术的患者平均生存期为 33 个月，而没有做手术的患者平均生存期仅有 2 个月，并且部分切除肺优于肺全切，显然手术是最佳选择。如果在不能手术切除的情况下，化疗和放疗的疗效不能达到上述指标。对于有远处脏器转移的双向型 PB，手术联合放疗或许是最佳选择。研究比较热门的还有分子靶向治疗，表皮生长因子受体（ EGFR） 抑制剂对于晚期 PB 患者是一个非常有潜力的治疗选择手段〔5〕，但是具体疗效需要更多的研究去证实。PB 的治疗效果及预后与肿瘤的大小、包膜是否完整、病理类型、分期、肿瘤的发生部位有关。肿瘤<5 cm 预后佳，肿瘤转移和手术切除后肿瘤复发提示预后差。早期 PB 而且经完整切除的患者，并经科学合理的综合治疗，生存期明显延长。成人 PB 术后平均生存期约为 15 个月，预后比非小细胞肺癌差[6] 。该病的 5 年生存率为 16%，10 年生率为 8% [7] 。本例肺母细胞瘤患者，肿瘤直径约10 cm，无转移，术后 3 个月复查未见复发，目前状况尚好，但肿瘤较大，长期随访十分重要，一旦复发需及时寻求综合治疗方案。

参考文献：

【1】Francis D，Jacobsen M. Pulmonary blastoma〔J〕.Curr Top Pathol，1983;73： 265-94.

【2】 Rosai J. Rosai and Acherman’s surgical pathology[M]. 9th ed.Mosby：Elsevier Inc，2004. 397 -398.

【3】Travis WD，Colby TV，Corrin B，et al. Histological typing of lung and pleural tumours. in collaboration with Sobin LH and pathologists from 14 countries： World Health Organization international histological classification of Tumours〔M〕. 3rd ed.Verlag： Springerm，1999： 1-21.

【4】 Lee HJ，Coo JM，Kim KW，et al. Pulmonary blastoma： radiologic findings in five patients [J]. Clin Imaging，2004，28（ 2） ： 113 -118.

【5】Macher-Goeppinger S，Penzel R，Roth W，et al.Expression and mutation analysis of EGFR，c-KIT，and β-catenin in pulmonary blastoma〔J〕.J Clin Pathol，2011; 64（ 4） ： 349-53.

【6】 Bini A，Ansaloni L，Grani G，et al. Pulmonary blastoma： report of two cases[J]. Surg Today，2001，31（ 5） ： 438 -442.

【7】 Koss MN，Hochholzer L，o’Leary T. Pulmonary blastomas[J].Cancer，1991，67（ 9） ： 2368 -2381.