离退休高龄患者无症状脑梗死的影响因素分析

王姣艳 徐爱萍

吉林省人民医院干疗一科，吉林 长春 130021

无症状脑梗死（SBI）指通过影像学检查或尸检发现的脑梗死灶,临床上缺乏明显的神经系统功能障碍的表现［1］。国外社区人群研究发现，SBI患病率在8.0%～28.0%，且随年龄增长而增加。年龄每增长1岁，患病率增加0.3%～3.0%。在80岁及以上的高龄老人中患病率可高达35.0%［1-2］。研究表明［3-4］，SBI与症状性脑梗死，血管性痴呆，运动能力下降，吸入性肺炎等密切相关，可严重影响高龄老人身体健康。因此，早期识别、诊断、干预SBI，对提高离退休高龄老人日常生活能力和生活质量意义重大。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2016年3月—2019年3月吉林省人民医院干部疗区收治的86例高龄者（年龄≥80岁）。其中男性75例，女性11例。56例SBI患者为病例组，30例同期住院无SBI者为对照组。入组标准：（1）符合2018年中华医学会神经病学分会制定的中国SBI诊治共识。（2）既往无脑卒中或TIA病史。（3）神志清可交流。（4）取得知情同意。排除标准：（1）严重脑梗死，脑出血。（2）合并脑外伤、颅内占位性病变、恶性肿瘤。（3）合并帕金森病、癫痫、焦虑、抑郁、痴呆。（4）合并甲状腺功能亢进或减退。（5）合并活动性肺结核。（6）合并心、肾、肝等脏器功能衰竭。（7）需手术干预治疗。

1.2 方法

1.2.1 一般数据 收集所有患者的一般数据，包括年龄、性别、体重、血压（采用水银血压计，测量患者入院时卧位右上臂肱动脉血压，取2次的平均值），高血压病史、冠心病史、房颤、糖尿病史。

1.2.2 实验室化验指标 采集两组患者清晨空腹静脉血，检测血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度值蛋白胆固醇（LDL-D）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-D）、血尿酸、空腹血糖、纤维蛋白原浓度、脂蛋白（LPa）、胱抑素（CYS-C）、胆碱酯酶（CHE）。

1.2.3 影像学检查 通过头CT或核磁检查，记录SBI病例组梗死病灶位置，单部位或多部位病变（病灶累及脑内一个区域称为单部位，累及2个区域为2部位，3个或3个以上为多部位），累及单侧（左侧或右侧）或双侧情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS17软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。首先对SBI可能的相关危险因素行单因素分析，然后将单因素分析P＜0.1的危险因素进行logistic二元回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SBI病灶在脑内分布区域情况

86例入选高龄老人经头CT或核磁检查了出56例诊断SBI，患病率65%。其中单部位受累15个，2部位受累20个，多部位21个。病灶位置及分布见表1。

表1 SBI病灶在脑内分布区域情况

病例组中SBI梗死灶累及脑内基底节区、丘脑、脑干等8个区域，共计128处病灶，95%为腔隙性脑梗死。基底节区和侧脑室周围最易受累，且病灶数量接近，分别占1/3，以双侧分布为主，大约有2/3的病灶分布于该两处。85%的病灶分布于基底节区、侧脑室周围、丘脑、放射冠、半卵圆中心。小脑病灶数量最少，而胼胝体、海马区域未见病灶分布。

2.2 两组患者影响因素分析

2.2.1 单因素分析 两组患者一般资料、病史、心脑血管疾病危险因素进行分析，比较发现高血压病史，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。体重P值0.063，略高于0.05，小于0.1，可纳入多因素分析，见表2。

表2 两组患者单因素分析

2.2.2 多因素分析 将单因素分析中体重和高血压病史两项作为自变量，将SBI作为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示体重和高血压病史是离退休高龄者无症状脑梗死的两个独立影响因素，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。体重在53～78 kg之间的高龄者，体重每增加1 kg，不罹患SBI的安全性增加1倍；与无高血压病史者相比，有高血压病史者罹患SBI的危险性增加3倍。

表3 多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 高龄SBI发病情况及危害

经济社会发展和医疗科技水平进步，人均寿命显著提高，加剧我国老龄化程度。高龄老人成为我国人群中数量增长最快的群体，给老年医疗保健和疾病防治带来巨大挑战。随着健康观念的变化和体检意识增强，这导致更多的SBI被检出。研究表明［1］，SBI的发病率是症状性脑梗死的10倍，易发生在老年人，尤其是多病共存的高龄老人更为普遍。有研究表明［5］，在北京顺义社区≥35岁人群（平均56岁）进行大规模流行病学调查显示SBI患病率为16%，患病率随年龄增长而增加，70岁以上社区人群患病率高达43.3%。研究发现［6-8］SBI患者首发急性脑卒中病情更重，并且具有较高的痴呆趋势，致残率，卒中复发率及病死率。与症状性脑梗死相比，SBI病灶大多微小，症状隐匿，呈慢性进展过程，多病灶累加效应，患者在数月或数年中逐渐出现认知功能下降、运动能力下降、精神障碍、吞咽障碍等慢性神经功能受损表现，易被忽视或认为与老化有关，以致未能及时采取预防措施。

3.2 性别与高龄SBI

本研究中两组高龄患者性别差异无统计学意义。性别与SBI的研究略显复杂，且并无一致结论。研究发现［5，16］各年龄组男性患病率均高于女性，但经过人口学标准化及进一步回归分析结果显示性别与SBI无关。但史艳等［12-13］研究发现男女两性不同年龄段发病率有所不同。在＜55岁年龄段，男性发病率高于女性，56～75岁年龄段女性发病率高于男性，76～85岁年龄段男女两性发病率无差异，推测原因可能为绝经前雌激素对血管保护作用及女性无不良烟酒嗜好有关。本次在80岁以上离退休高龄老人研究显示SBI与性别无关，可能的原因为高龄老人衰弱，多病共存等复杂因素对SBI的影响可能超过雌激素的作用。

3.3 体重与高龄SBI

单因素分析中病例组与对照组间体重差异P值0.063，略高于0.05，但多因素分析两组体重P值＜0.05，提示该差异有统计学意义。本研究结果显示，在一定范围内（53～78 kg）体重增加是高龄者不罹患SBI的保护性因素，体重减轻增加该病患病风险，与既往研究结果有所差别。目前国内多数研究倾向于认为与症状性脑卒中相类似，肥胖尤其是腹型肥胖，通过代谢综合征，炎症反应，高血压等加速颅内细小动脉血管内皮硬化闭塞，增加SBI患病风险［14］。但高龄老人体态指标明显与普通老人或中年人群不同，营养不良，虚弱，肌少症占比较高，或与高龄SBI高发有关。适当的体重增加往往提示更好的营养与健康状态，充足的物质摄入，包括能量、蛋白质、脂肪、B族维生素等，有利于维持血管内皮细胞正常物质代谢和功能，延缓动脉硬化闭塞，有利于降低SBI患病风险。事实上，近年来高龄老人低体重、营养不良与健康关系研究受到科学家们和临床工作者的关注。越来越多的证据表明，与超重和肥胖相比，低体重、营养不良对高龄老人健康影响更大［15］。80岁及以上高龄老人应该更加关注体重过低问题，因此应重视高龄老人营养评估。

3.4 高血压与高龄SBI

高血压仍是高龄SBI发病的独立危险因素之一，使SBI患病风险增高3倍，与既往研究结果一致。韩菲等［5］对北京顺义社区人群进行SBI流行病学调查显示，86.6%的SBI为腔隙性脑梗死，88.0%的梗死灶分布于基底节区和皮层下白质。本次对离退休高龄SBI病灶统计描述发现，95.0%的梗死灶为腔隙性脑梗死，85.0%的病灶分布于基底节区、侧脑室周围、丘脑等穿支动脉供血区域。研究结果均提示高血压脑小血管病变与SBI的发生密切相关。高血压可引起颅内细小动脉管壁平滑肌细胞增生及玻璃样变，内膜增厚，管腔变窄，阻塞或闭塞，导致供血区域脑组织缺血，坏死。由于颅内细小动脉多为直径＜10μm的穿支动脉，形成的梗死灶在影像学上直径小于15 mm，称为腔隙性脑梗死。而高龄高血压与80岁以下有所不同，多表现为收缩压升高为主，脉压差增大，昼夜节律异常，易受情绪、季节、温度、体位等因素影响血压波动大等，均意味着靶器官损害风险增加［17］。根据我国2019年老年高血压现状分析［22］，在60岁以上老年人群中，≥80岁高龄人群高血压患病率最高60.27%，单纯收缩期高血压占比最高39.75%，舒张期高血压占比较低1.14%，知晓率最低54.92%，治疗率较低50.00%，控制率最低仅16.65%。病史长，病灶多，累积效应，双侧病变，深部损伤，长期高血压，血压不稳及控制不良，加重颅内穿支动脉病变，可能与高龄SBI高发有关。因此在人群中积极开展早期防治高血压，提高高血压控制率，可降低高龄SBI的发生，进而降低症状性脑梗死和血管性痴呆等发病率，在高龄人群中仍可明显获益。

3.5 糖尿病与高龄SBI

本次在离退休高龄人群研究中并未发现糖尿病史和空腹血糖与SBI之间有关，与既往国内研究有所不同。糖尿病血管病变累及血管全程，大中小动脉，微循环，因病变常严重且广泛，其与SBI的关系受到关注。国外研究显示糖尿病是否与SBI有关在不同的研究中缺乏一致性结论［18—21］。而国内多项多因素研究均显示糖尿病可使SBI患病风险增高1.57～3.52倍［5、12-13］。原因包括：糖尿病易造成微小血管广泛弥漫性病变，微小血管闭塞，微小栓子阻塞，从而形成腔梗。而本次离退休高龄研究不支持糖尿病与SBI有关，可能与离退休高龄低体重，营养不良，肌少症占比较高有关。这些不同结论，可能与研究对象不同，高龄人群混杂因素较多等有关，还需进一步研究。

4 结论

多因素分析显示出体重增加和高血压病史是离退休高龄老年SBI两个独立影响因素。体重增加是离退休高龄者不罹患SBI的保护性因素，而高血压病史是离退休高龄SBI独立危险因素。因此离退休高龄者适当增加体重，积极防治高血压可降低SBI发生危险。但本研究对象范围较局限，可能对研究结果产生一定影响。