屈螺酮炔雌醇片联合子宫动脉栓塞在治疗瘢痕妊娠术后子宫功能恢复及安全性评价

林 莹

河南科技大学第一附属医院妇产科，河南 洛阳 471000

随着国家二胎政策的执行，我国二胎人数逐年增加，而如果一胎是剖宫产，下次妊娠则会出现瘢痕妊娠的潜在风险［1］。剖宫产瘢痕处妊娠（CSP）指胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近年来由于国内外剖宫产率居高不下，最新的统计数据显示为36.7%，且发生率呈逐年上升趋势［2-3］。而瘢痕妊娠可引起子宫大出血，破裂甚至导致孕妇死亡的潜在风险，所以一经确诊CSP应当立即进行治疗［4-5］。目前子宫动脉的主要治疗方法包括子宫动脉栓塞术加上后期的激素治疗，促进子宫的恢复［6］。常用的激素主要包括雌激素，其可有效地促进子宫功能的恢复，但效果不甚满意［7］。而作为避孕药物的屈螺酮炔雌醇片，其含有孕激素，在避孕方面具有良好的效果，同时有研究表明，屈螺酮炔雌醇片可以降低人流术后患者的子宫反复受损，促进子宫功能的恢复，缩短月经周期恢复时间［8-9］。国内外对屈螺酮炔雌醇片促进人流术后月经恢复的报道及相关文献较多，国内外大量研究指出，雌孕激素为性成熟女性机体中重要性激素，可调节子宫内膜周期性变化，促进子宫内膜增生，而孕激素可促使子宫内膜发生分泌期变化，但对于子宫动脉栓塞后月经减少的研究较少［10］。基于此，本实验通过探究瘢痕妊娠患者行子宫动脉栓塞结合口服屈罗酮炔雌醇片月经恢复情况，为其提供子宫动脉栓塞术后患者月经恢复提供更好的药物治疗，成为新的研究靶点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采取单中心前瞻性的随机双盲对照研究，选取2018年9月—2019年9月河南科技大学第一附属医院收治的60例瘢痕妊娠患者，根据患者的住院序列号，随机原则分为对照组和观察组，每组各30例。两组患者一般资料比较具有可比性（P＞0.05）。入选标准：年龄在20～35周岁女性，术前月经正常。超声检查确诊为瘢痕妊娠，孕周在5～10周，入院后行盆腔核磁检查，确定分型为2～3型，需行子宫动脉栓塞后行人工流产术终止妊娠。无口服屈螺酮炔雌醇片禁忌。排除标准：对屈螺酮炔雌醇片过敏。肝、肾功能异常：AST、ALT或血清肌酐值大于正常值上限。免疫功能低下。恶性肿瘤或其它慢性感染。吸烟。根据研究者判断，受试者不可信或依从性差。研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 子宫动脉栓塞法 两组患者于放射介入科DSA室局麻下完成双侧子宫动脉栓塞术，常规2%利多卡因5 m L局麻。Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，置入5F短鞘。经鞘插入5F益心达子宫动脉导管和超滑导丝至左侧髂外动脉，导管成袢后插管至左侧髂内动脉，以明胶海绵条栓塞左侧子宫动脉，将导管退至髂内动脉，左侧子宫动脉造影剂滞留。同法处理右侧子宫动脉。术毕，拔除导管及鞘管，压迫止血，患者右下肢伸直制动至少10 h。子宫动脉栓塞后24 h后在超声引导下由有资质的医生行负压吸引人工流产术。

1.2.2 术后服用药物法 两组患者术后服用激素辅助治疗，对照组术后第1 d开始服用戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171038，1 mg）口服，1片/次，2次/d，连续服药21 d后停药7 d为1个周期，共服药3个周期。观察组的患者在对照组基础上加服屈螺酮炔雌醇片（德国拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171071，屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg），方法及服用周期与对照组一样，共服药3个周期。

1.3 监测方法

1.3.1 子宫功能恢复指标 本研究监测子宫功能指标包括：测量患者治疗两周后宫内膜厚度（采用Philips iE33彩色多普勒超声仪检测）、术后阴道出血量（采用产妇垫测量法估算患者术后24 h的出血量，出血毫升数=含血产妇垫-产妇垫净重）、出血持续时间及月经复潮时间。

1.3.2 不良反应 本研究不良反应包括：消化症状、头痛、头晕及乳房肿胀，均与对症处理。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组患者一般资料情况

本研究结果显示，两组患者在孕周、年龄、怀孕次数及瘢痕妊娠分级方面，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者具有同质性可比较，见表1。

表1 两组患者一般资料情况

2.2 两组患者术后子宫功能恢复时间情况

本研究结果显示，观察组患者阴道出血时间、出血量及复潮时间均少于观察组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），初步证实了屈螺酮炔雌醇片促进子宫动脉栓塞后子宫功能的恢复，见表2。

表2 两组患者术后子宫功能恢复时间情况（±s）

表2 两组患者术后子宫功能恢复时间情况（±s）

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值阴道流血量（m L）48.32±6.39 53.33±10.38 2.249 0.028阴道流血持续时间（d）4.53±0.51 7.43±0.50 22.209 0月经复潮时间（d）26.70±0.51 37.47±1.51 36.975 0

2.3 两组患者子宫内膜厚度变化情况

本研究结果显示，经过治疗后，在术后第3周时观察患者的子宫内膜厚度较治疗前均有增加，且观察组患者厚度较对照组增加更多，差异有统计学意义（P＜0.05），在一定程度上说明了屈螺酮炔雌醇片可增加内膜厚度，促进子宫内膜的恢复，见表3。

表3 两组患者治疗前后子宫内膜厚度变化情况（±s）

表3 两组患者治疗前后子宫内膜厚度变化情况（±s）

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值子宫内膜厚度（mm）治疗前3.45±0.50 3.13±1.00 1.737 0.088治疗后6.97±0.35 5.61±1.96 3.738 0

2.4 两组患者药物不良反应情况

本研究结果显示，观察组患者的不良反应的发生率与对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），可见，屈螺酮炔雌醇片并未增加在促进子宫功能恢复的同时并未增加治疗不良反应的发生率，具有安全性，见表4。

表4 两组患者药物不良反应情况 例

3 讨论

屈螺酮炔雌醇片是一种临床较常用的单相短效口服避孕药，其主要成分为屈螺酮和炔雌醇，炔雌醇能调节下丘脑—垂体—卵巢轴的功能，促进子宫内膜修复，减少术后阴道出血时间及出血量，而屈螺酮具有抗雄激素、抗盐皮质激素及孕激素等多种作用，避孕效果较好，且能对月经周期予以调节，减少皮脂分泌，预防水钠潴留，降低痤疮及脂溢性皮炎发生风险，有助于减轻腹部或乳房胀痛，缓解经前期焦虑及紧张情绪。而瘢痕妊娠患者行子宫动脉栓塞后口服短效避孕药屈螺酮炔雌醇片，人为补充体内雌孕激素，调控月经周期，调节下丘脑—垂体—卵巢轴功能，促进子宫内膜修复，从而促进月经的恢复。对行子宫动脉栓塞后口服短效避孕药屈螺酮炔雌醇片与雌激素，可达到协同的作用效果，最终促进子宫功能的恢复，夯实了既往关于屈螺酮炔雌醇片可促进子宫功能恢复的结论［11］。

子宫功能恢复的影像学检查主要表现为子宫内膜厚度的改变，因此，观察患者的内膜变化是可靠的评估临床药物治疗效果的指标。两组患者经过治疗后子宫内膜厚度较治疗前均明显增厚，而观察组患者增厚更明显。说明了屈螺酮炔雌醇片在促进子宫内膜厚度的恢复，佐证了既往的研究结论［12］。在不良反应方面，观察组患者的发生率与对照组的差异，说明了屈螺酮炔雌醇片在提高临床促进瘢痕妊娠术后子宫功能恢复的有效性，同时并未增加不良反应是相对安全的，而临床药物治疗的不良反应主要包括头痛、头晕、消化道反应及乳房肿胀，经过有效的对症处理，均可获得良好的效果，既往的研究也证实了屈螺酮炔雌醇片的安全性［13］。

综上所述，临床上使用屈螺酮炔雌醇片改善瘢痕妊娠子宫动脉栓塞术后子宫功能恢复，减少阴道出血时间，恢复复潮，且安全性较好，可以在临床推荐使用。但本研究结果为单中心研究结果，且样本量少，需今后前瞻性的多合作大样本临床研究来进一步研究证实。