他克莫司联合激素治疗PLA2R抗体阳性特发性膜性肾病患者中的临床应用

戚月 罗洁 李晶

摘要：目的 分析他克莫司联合激素在治疗血清抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性特发性膜性肾病患者中的临床效果，包括对血清白蛋白的上升、尿蛋白定量的减少以及药物不良反应等。方法 选取2019年3月-2021年2月在本院治疗的PLA2R抗体阳性特发性膜性肾病患者，共纳入48例作为研究对象，根据治疗方式将患者分为两组，两组患者均予泼尼松片进行治疗，初始剂量为0.5mg/（kg·d），连续服药8周后每周的药量降低5mg，当减量至10mg/d后维持，其中对照组24例，采用泼尼松片联合环磷酰胺治疗，观察组24例，采用泼尼松片联合他克莫司进行治疗。对比两组患者的24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐水平、临床疗效及不良反应。结果 治疗后观察组的24h尿蛋白定量、血肌酐水平低于对照组，总有效率、血清PLA2R抗体转阴率、血清白蛋白高于对照组（P<0.05）。结论 他克莫司联合激素可以改善高滴度PLA2R抗体特发性膜性肾病患者的预后，减少肾脏损伤。

关键词：激素;他克莫司;膜性肾病;抗磷脂酶A2受体;不良反应

【中图分类号】  R692【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）15--01

特发性膜性肾病是肾病综合征常见类型，约占原发性肾病综合征的38%左右【1】，主要发生于中老年人群，目前病因尚不明确，其中免疫细胞的过度活化、细胞因子的失衡、凋亡细胞等因素均是造成本病发生的重要因素，多数研究认为原位免疫复合物的形成导致自身免疫性疾病，造成膜性腎病的发生【2-3】。本病在10年内会逐渐进展为终末期肾病。为此本研究对PLA2R抗体阳性特发性膜性肾病患者实施他克莫司联合激素治疗，旨在分析治疗方案的临床效果及不良反应，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2019年3月-2021年2月本院收治的48例PLA2R抗体阳性特发性膜性肾病患者，纳入标准：所有患者经过酶联免疫吸附试验检查（ELISA）结果显示，患者的抗PLA2R抗体浓度大于14RU/ml为阳性;考虑为特发性膜性肾病;接受本研究治疗方案患者;家属患者签署知情同意书。排除标准：乙肝、肿瘤等原因引起的继发性膜性肾病;具有消化道出血及肝功能异常患者;严重感染患者;使用免疫抑制剂治疗后病情加重患者;药物禁忌症患者。根据治疗方式分为两组各24例，其中对照组男性14例，女性10例;年龄46-72岁，平均（61.73±3.03）岁;病程在12-33月之间，平均（20.72±3.19）月。观察组男性13例，女性11例;年龄45-73岁，平均（61.66±3.16）岁;病程在13-34月之间，平均（21.68±2.90）月。两组患者一般资料对比无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2方法

两组患者均实施泼尼松片进行治疗，使用泼尼松片（华中药业股份有限公司，国药准字H42021526）口服，开始药量为0.5mg/（kg·d），连续服药8周后每周的药量降低5mg，当减量至10mg/d后维持。对照组使用环磷酰胺（德国安道生，国药准字H20110407）静脉滴注，每次750mg/m2，1次/月，连续治疗6个月。观察组使用他克莫司（杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20084514）治疗，空腹服用，开始剂量为0.1mg/（kg·d），2次/d，服用2周后根据血药浓度增减药物用量，保证血药浓度为5-10μg/L，连续治疗1年。

1.3观察指标

（1）指标对比：治疗前后检测两组患者的24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐水平并对比。（2）临床疗效：显著缓解：治疗后患者的临床症状基本消失，尿常规检查尿蛋白阴性，24小时尿蛋白定量为0.3g以下，白蛋白水平在35g/L以上，血肌酐水平正常;部分缓解：治疗后患者症状有较大改善，尿常规检查尿蛋白阳性，24小时尿蛋白定量为0.3-2.0g，白蛋白在35g/L以下;无缓解：治疗后患者症状未改善，指标仍处于异常状态【4】。（3）记录两组患者的不良反应及PLA2R抗体转阴率，转阴率检测：治疗后采集静脉血使用ELISA检测，若抗PLA2R抗体浓度小于等于14RU/ml表示为阴性【5】。

1.4统计学方法

SPSS21.0软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，t检查，计数资料以（n，%）表示，χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1对比两组患者血清指标

治疗前两组患者的24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐水平比较并无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者的24h尿蛋白定量、血肌酐低于治疗前，血清白蛋白水平高于治疗前，观察组患者24h尿蛋白定量、血肌酐低于对照组，血清白蛋白高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1.

2.3对比PLA2R抗体转阴率

两组患者均有PLA2R抗体转阴现象，其中对照组有3例转阴（12.50%），观察组则有17例转阴（70.83%），两组对比差异显著（P<0.05）。

2.4两组不良反应对比

观察组患者的不良反应率为20.83%，对照组患者不良反应率为16.67%，两组不良反应对比差异无意义（P>0.05），见表3.

3讨论

特发性膜性肾病患者的临床症状以肾病综合征为主，可能出现进行性肾功损害，病理改变为肾小球的基底膜呈现弥漫性增厚并伴有免疫复合物在基底膜上皮细胞沉积【6】。目前临床尚不清楚特发性膜性肾病的发病机制，有研究认为，肾小球基底膜上皮细胞的抗原物质与抗体相结合并沉积在上皮细胞而造成损伤【7】。因为肾小球基底膜的阻挡作用，因此可以有效阻挡大量沉积的免疫复合物接触炎性物质，从而避免大量炎症反应的发生，但会将补体激活而造成肾脏组织的损伤及蛋白尿现象【8】。BF98C399-D3C2-4231-84A6-96819B7CA51F

特发性膜性肾病患者的病情差异大，预后差异大，临床上对高危患者采用激素+环磷酰胺，激素+他克莫司等治疗方案【9】。同时目前指南提出利妥昔单抗（联合激素或单用）亦是治疗特发性膜性肾病一线药物，特发性膜性肾病治疗方案多样，本研究旨在比较激素+环磷酰胺，激素+他克莫司两种方案的优缺点，不涉及其他治疗方案【10】。他克莫司是一种免疫抑制剂，作用于人体后可以减少T细胞的生成，作用强度优于环孢素A，首先通过对钙依赖性信号转导途径进行干扰，来抑制T淋巴细胞的转录，避免大量T细胞增殖，以此为目的来减少B淋巴细胞的增殖，从而发挥免疫抑制效果，从而改善肾脏功能，增加肾小球滤过率【11】。本研究对患者实施激素与他克莫司治疗，结果显示，治疗后观察组患者24h尿蛋白定量、血肌酐水平低于对照组，血清白蛋白高于对照组，总有效率高于对照组，说明本治疗方案可以有效减少尿蛋白，从而改善预后。PLA2R抗体可以有助于评价特发性膜性肾病的治疗效果及预后等，虽然经治疗后抗体转阴但仍有复阳的风险【12】。本研究结果显示，观察组的PLA2R抗体转阴率高于对照组，可能原因在于他克莫司联合糖皮质激素治疗有助于修复足细胞与毛细血管壁，使抗体滴度降低，从而获得良好的转阴效果。两组患者均有不良反应发生，但对比并无差异性，经过对症治疗均已消除，但是治疗过程中应该严格监测，避免病情恶化。本研究的优势在于激素联合他克莫司治疗PLA2R抗体阳性特发性膜性肾病效果显著，可以为临床提供用药方向，且用药安全性高，不易发生风险事件。不足之处在于样本量较少，难以广泛推广。

综上所述，激素联合他克莫司治疗可以使特发性膜性肾病患者PLA2R抗体滴度下降，减少蛋白尿，改善预后。

参考文献：

[1]赵忭阶，李胜开.环磷酰胺、他克莫司分别与糖皮质激素联合应用治疗特发性膜性肾病的疗效对比观察[J].山东医药，2021，61（15）：61-64.

[2]梁勋枢.他克莫司联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的临床效果分析[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（38）：19-20.

[3]张俊晓，郑建楠，杨伟光，等.五脂胶囊增加他克莫司血药浓度治疗特发性膜性肾病的效果[J].中国医科大学学报，2020，49（8）：690-693.

[4]毛文丽，杜琳娜，张真真，等.他克莫司或环磷酰胺联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的疗效比较[J].临床肾脏病杂志，2018，18（12）：756-760.

[5]陳玉灵，申鹏，孙丹丹.小剂量他克莫司联合雷公藤多苷对成人特发性膜性肾病的治疗效果[J].医学理论与实践，2022，35（3）：439-441.

[6]刘国建，鲍运霞，张威，等.他克莫司联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的临床观察[J].哈尔滨医科大学学报，2015，49（5）：446-449.

[7]赵毅，徐道亮，江恒，等.特发性膜性肾病不同治疗方案疗效的对比分析[J].当代医学，2021，27（28）：30-33.

[8]方茜，屈强，肖湘成.他克莫司治疗特发性膜性肾病研究进展[J].中国临床药理学与治疗学，2019，24（2）：228-234.

[9]陈慧.他克莫司联合小剂量糖皮质激素治疗膜性肾病的临床效果[J].吉林医学，2022，43（1）：201-203.

[10]李文婷，张蓓茹，边晓慧，等.他克莫司对特发性膜性肾病疗效的影响因素分析[J].实用药物与临床，2018，21（11）：1256-1260.

[11]刘纯玲，王述蔷，耿晓东，等.利妥昔单抗或他克莫司联合糖皮质激素治疗特发性膜性肾病的疗效比较[J].临床肾脏病杂志，2019，19（6）：421-425.

[12]赵静芳.联用他克莫司与激素治疗难治性特发性膜性肾病的临床效果探讨[J].世中国急救医学，2016，36（z1）：56-57.BF98C399-D3C2-4231-84A6-96819B7CA51F