1例脑室出血内科治疗期间突发急性脑积水救治体会及文献学习

叶庆寿 宋凯 康宏达 张彦平 刘凤娥

关键词：脑室出血 内科治疗期间  急性脑积水

【中图分类号】  R742.7【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）15--01

脑室出血有内科治疗及外科治疗，目前外科手术方法有侧脑室钻孔引流术、开颅血肿清除术、立体定向脑内血肿清除术、神经内镜下血肿清除术、脑脊液置换术、还有我国首创经颅超声疗法等，各有优缺点。国内将临床与头颅CT相结合进行分级;临床上将Ⅰ级可以内科治疗，但在一定情况下也可转为重型发生急性脑积水（VCR），处理不及时脑疝形成危及生命;

近期有1例IVH患者在住院治疗第四天复查头颅CT血肿较前明显减少，脑室无扩张，无积水，8小时后中央导水管梗阻致VCR，救治及时，化险为夷，预后良好，现报道如下：

患者，男性，59岁，高血压病史2年余，规律服药，血压维持基本稳定。以“突发性头痛伴呕吐7小时”为主诉入院。于7小时前突发头痛，伴呕吐，自行服用硝苯地平片10mg 口服，立即前往当地医院行头部CT示：1、脑室出血，以“脑室出血、高血压病2级（高危）”收住。

入院后查体：体温36.8℃，脉搏： 64次/分，呼吸18次/分，血压：144/84mmHg分;患者神志清，精神差，扶入病房，查体合作。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈无抵抗，Kernig（-）。胸部无畸形，双肺呼吸动度一致，无语颤增强及减弱，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。ADL评分65分，GCS评分：15分;NHISS评分：4分，Hunt-Hess评分1分，自发性脑室出血分级：Ⅰ级。头颅CT回报：双侧侧脑室高密度阴影、第三脑室少高密度阴影。

入院后辅助检查回报：PT12.40S、PTR1.06、INR1.06、PT活动度84%、APTT27.4、TT：18.00、FIB2.86g/L、D-二聚体测定：0.15mg/L FDP浓度1.900μg/ml 抗凝血酶III95.2%、血小板78×10^9/L。

入院治疗：神经外科特级护理，清淡饮食; 测T、P、R、BP、观察神志瞳孔、血氧饱和度监测、绝对卧床休息;给予硝苯地平控释片30mg口服，1天1次维持血压稳定;局麻下行DSA检查未见明显异常;嘱绝对卧床休息，给予镇痛、对症、支持治疗;入院第三天下午18：45分常规复查头颅CT：脑室出血较前明显较少，脑室无扩张;

患者感觉无异常，自行下床室内活动，21时自诉疲乏卧床休息，凌晨3时夜查房患者呈深昏迷状，双侧瞳孔针尖样，对光反射均消失，呕吐，量约50ml胃内容物，即刻复查头颅CT示：第三及双侧侧脑室扩张，中央导水管铸型。

脑疝前兆，急性梗阻性脑积水，急诊行脑室钻孔置管引流术，严禁行腰椎穿刺以防脑疝危机生命。术后30分钟患者意识逐渐好转，呈模糊状，诉头痛，恶心，无呕吐，肢体活动尚可。术后严格按脑室引流管护理要求执行，第二天用尿激酶3万单位夹闭2小时后持续引流，2天后复查头颅CT：血肿较前明显减少。第三及双侧侧脑室积水明显好转。

夹闭36小时患者意识清楚，未诉特殊不适，复查头颅CT未見脑室积水;拔除头部引流管，伤口常规处理后缝合，嘱保持头部伤口干燥，严防受压，绝对卧床休息。继续给予对症治疗，维持血压稳定。

一周后复查头颅CT未见脑室扩张，MRI+DWI+SWI检查未见梗塞灶及微出血灶。

讨论：一、脑室出血，因吸收缓慢，红细胞裂解分裂释放细胞毒性物质从而引起脑组织缺氧，脑血管痉挛，使脑组织进一步受损，出现临床症状及体征，保守治疗风险大，优选手术治疗。

二、建议放宽手术指针，IVH虽说按国内分型属于Ⅰ级，内科治疗期间有可能发生急性脑积水的风险，一旦发生脑积水，颅内压升高，脑干受压而致昏迷危及生命。急诊处理优选侧脑室钻孔引流术，辅助纤溶药物治疗。侧脑室钻孔引流术，辅助纤溶药物的应用有良好作用，临床疗效尚可，有如下优点：

1.侧脑室钻孔术简单易行，安全有效，有立竿见影之功效，为临床常用急救措施。全过程遵循无菌操作原则，减少甚至不用抗生素。

2.准备手术用时短，能在短时间内操作完成。具体方法：术前小剃头，局部浸润麻醉下实施，创伤小，清除脑室内部分血肿，及时排出脑脊液从而起到调节脑脊液循环通路，减轻脑积水，有效控制颅内压。

3.减少或不用脱水剂，从而避免药物所引起的肾损害，如甘露醇肾，血尿等。必要时应用抗癫痫药物预防癫痫发作。

4.辅助纤溶药物，通常使用尿激酶2-3万单位术后24小时使用，有效清除附着与脑室壁残余血肿，减少或因血肿所诱发的疾病如帕金森病。及时彻底清除脑室内残余血肿以免造成粘连性脑脊液通路堵塞引起的慢性脑积水。

5.脑室血肿如侧脑室、第三、四脑室铸型建议在超声引导下行第三脑室穿刺引流管，操作难度大，因第三脑室周围解剖关系，严防二次损伤。第三脑室穿刺能起到上下兼顾作用。向下有利于清除第四脑室的血肿及残留，向上通过室间孔清除侧脑室血肿及残留，较单纯侧脑室钻孔引流术更容易清除脑室内血肿及部分残留。

6.加强侧脑室术后引流管护理，引流管开口在平卧位时以耳心为基线、侧卧位时矢状中线为基线固定在15-20cm为准，使脑室压力维持在正常高压范围。过多引流脑脊液易产生低颅压不良反应，还有脑内继发出血风险。

三：手术时间窗的选择：如脑室出血并铸型明显，属于重型者，在术前检查无明显禁忌症的前提下，无论出血时间长短建议急诊手术，及时引流，高凝状态患者引流术后不理想，建议神经内镜下血肿清除术，脑脊液置换术。轻型脑室出血患者积极完善术前检查，评估患者，有必要行手术干预治疗，以预防慢性脑积水可能。

四、脑室引流管根据引流效果及术后复查，无明显残留，可夹闭管道24-48小时，患者无特殊不适，再次复查头颅CT各脑室无扩张，可拔除引流管，伤口常规处理后严密缝合，必要时可用骨蜡封闭骨孔后严密缝合。

总结：IVH处理及时预后良好，按国内分型Ⅰ级，不伴有多脏器衰竭患者，随有保守治疗机会，但有发生VCR可能，发现及时，处理得当，可化险为夷，反之有生命危险，后期有慢性梗阻可能，建议制定IVH治疗规范共识指导临床，以外科治疗为主，辅以内科治疗。进一步探讨纤溶药物的用量及时机，引流管的护理及拔管指标。

参考文献：

[1]王忠诚主编王忠诚神经外科学  2014年4月第9次印刷.

[2]韩伟一 陶英群 侧脑室出血外科治疗的研究进展 中华神经外科杂志2015年12月第31卷第12期.

[3]庞力，周良辅.微创手术治疗高血压脑出血的术式比较[J] 中国微侵袭神经外科杂志.2002.6（3）：147.