小针刀循经选穴与解剖选点治疗肱二头肌长头肌腱炎早中期的临床疗效对比

赵泽 王霞 关云波 马文燕

关键词：针刀;肱二头肌长头肌腱炎;循经取穴;解剖选点;压痛点

【中图分类号】  R241【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）15--02

肱二头肌长头肌腱炎主要表现为肩痛，以中年人多见，是常见的肩部疼痛性疾病之一[1]。临床常见的是因肱二头肌腱在结节间沟长时间摩擦，而导致肌腱本身和腱鞘发生损伤、病变及退变进而导致肩关节活动障碍的病症。

肱二头肌长头肌腱炎在中医学中属“痹症”范围，其病变具有广泛性之特点。 临床主要治疗手段主要为针灸、推拿、局部注射、中药外用、理疗等[2]。针灸疗法临床选穴各流派多有不同，各具特色[3]。

当肩关节向不同方位运动时，肱二头肌长头肌腱在不同的方位，因而容易磨损，引起病变后，进一步改变了肱二头肌腱的生物力学，影响肌腱滑动功能，从而出现疼痛症状，这也是肩痛的常见原因[4]。国外有研究显示，在发病过程中，引起腱病慢性疼痛的原因[5]，可能与腱组织中一些物质浓度较高有关，关节功能的改变亦与因肱二头肌长头腱肌腱炎而引发的疼痛有密切关联[6-10]。

肱二头肌长头肌腱炎可以分为急性期和慢性期，尽管体征检查，有一定敏感性，特异性不是很明显[11]。目前，绝大多数患者选择保守治疗可获得明显且有效的效果[12-14]。因对其局限性及并发症等问题未有完美解决方法，仍然有部分患者未达到预期效果。经过保守治疗未取得明显效果，可进一步选择手术治疗，而小针刀能对缓解肩关节疼痛及恢复肩关节的运动功能，安全性及有效率较高[15]。

针刀是结合了现代医学中的手术刀与传统医学中的针灸针[16]，在治疗本病过程中，使得局部软组织有明显的改善，趋于正常，平衡局部的力学，结合相关训练，可在短期及长期均得明显效果[17]。有痛苦小，疗效显著，高安全性及有效率高等优点。从中医角度看它具有针灸针疏通经络，调畅气血的作用，而从西医角度看又具有手术刀剥离、松解组织的特性，进而局部血液微循环得以改变，促进炎症吸收，消除疼痛，达到肌力动态平衡的目的。

1、资料与方法

一般资料 选取2020年1月-2021年1月在我科住院治疗的肱二头肌长头肌腱腱鞘炎患者，共40例，按随机数字奇偶性分为解剖选点组和循经取穴组各20例。解剖选点组男6例，女14例，年龄24～57岁，平均43.4±2.5岁;循经取穴组男7例，女13例，年龄27～58岁，平均45.4±2.8岁; 两组患者性别、年龄、病程等差异，经统计学分析无统计学意义（P>0.05）。

1.2.1 纳入标准 符合《实用骨科学》[18]的诊断标准： （1）肩关节前方疼痛，结节间沟及其上方肱二头肌长头腱压痛明显，疼痛向三角肌附着处或肱二头肌肌腹放射，夜间加重，严重者可影响睡眠; （2）肩关节活动受限。 （3）肱二头肌抗阻力试验阳性; （4）签署知情同意，志愿受试。（5）能配合完成治疗计划。

1.2.2 排除标准 1） 凡不符合纳人标准、未完成本研究者;2）对针灸治疗反感者及不能接受者;3）有精神障碍及意识障碍，无法有效沟通者; 4）疑似或已确诊肩关节及附近有其他严重疾患者;5）妊娠期及哺乳期的妇女。6）严重代谢性疾病及患处皮肤不完整者;8）不能理解及接受此次研究者。 9）需排除的其他因素。

1.2.3脱落及剔除标准  1）与此次研究配合度较差者;2）在针刀治疗过程中出现不适症状及其他因素要求终止治疗的患者;3） 在后期因各种原因无法随访的脱落患者等。

1.3 治疗方法

1.3.1穴位选穴

根据肩部压痛点确定穴位。以全国中医药行业“十二五”规划教材《经络腧穴学》中的解剖入路为参考，找出穴位及肩压痛点。分别为：肩髃，天府，天泉，阿是穴。选取的穴位属于为手太阴肺经，手阳明大肠经，手厥阴心包经。

1.3.2解剖痛点选穴

根据肩压痛点解剖结构确定进针刀点，参考全国中医药行业“十二五”规划教材《针刀治疗学》按照四步进针刀规程进针刀。

1.3.3针刀操作：患者端坐位或仰卧位，暴露肩部，选取患侧4个肱骨结节间沟处的压痛点，并做标记。严格皮肤消毒，铺洞巾;在治疗点注射 1 mL的l%盐酸利多卡因（国药集团荣生制药有限公司，国药准字删3676，规格5ml/支）局部浸润麻醉，在结节间沟处触及条索状物及压痛点，以此为进针点，刀口线与肱二头肌长头腱平行，针体与该平面垂直，缓慢刺入到达腱鞘管时进行纵行剥离松解，有松动感后退出针刀。

1.3.4治疗注意事项：根据患者疼痛部位，解剖选点组每次选择4个解剖结构选点，循经取穴组对应选取4个穴位，若同一个点连续治疗 3 次仍然无效，选取其他进针刀点，避免刺激过多。术前：选择合适的体位。使用汉章牌一次性Ⅰ型4号无菌针刀 （型号：1.0 mm×40 mm）严格遵守“一进针刀点一针刀”原则，以避免行成感染。选定穴位或痛点后，进行局部皮肤消毒，铺无菌洞巾，使进针刀点均在洞巾中间。术中：参考全国中医药行业“十二五”规划教材《针刀治疗学》，刀口线与上肢纵轴方向平行，针刀体与皮肤垂直，每个进针刀点均采用定点、定向、加压分离、刺入四步进针刀规程进针刀。术后：若有暗红深色血液流出，可放血约5s，随后用无菌敷料清污，并压迫针刀创口片刻，防止出血，以无菌敷料覆盖创口。

1.3.5. 疗程 每周治疗1次，4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效标准

对两组患者 VAS 评分、Constant-Murley评分进行数据统计和分析。

1.4.2肩痛及压痛治疗前后变化程度  通过肩部疼痛及压痛程度对患者治疗前后肩关节疼痛情况进行评估，采用视觉模拟评分法（VAS），即视觉模拟疼痛评价法，评定患者的主观感受反应疼痛程度。无痛：0分;轻痛：l～3分;中痛：4～6分;重痛：7～9分;疼痛难忍：10分。

1.4.3肩关节功能评定

采用Constant—Mudey肩关节功能评分，分别从疼痛、ADL、ROM及肌力4个部分进行评分，由主治医生分别在治疗前、治疗后对患者患侧肩关节功能进行评价，共100分，观察解剖选点组及循经选穴组患者的评分变化。

1.4.4 观察时限治疗前，治疗后2周、治疗后4周、治疗后8周，治疗后12周。

1.4.5评定标准

以《中华人民共和国中医药行业标准病证诊断疗效标准》，对各组治疗前及治疗后2周分别进行检验，同时随访时询问患者的疗效评定，治愈：肩部疼痛症状及压痛点消失，肩关节功能恢复。好转：肩部疼痛症状减轻，肩部功能改善。未愈：肩部疼痛及症状无改善。

2结果

2.1两组治疗后肩痛及压痛评分与治疗前相比，两组患者VAS疼痛评分均明显降低（P< O.05）;与解剖选点组相比，循经选穴组VAS疼痛评分降低更明显，差异有统计学意义（P<O.05）。见表1。

肱二头肌长头肌腱炎，在传统医学中属于“痹症”“筋痹”范畴，最早提出了“痹症”之名的是《内经》，《素问·痹论》中曰：“以春遇此者为筋痹。其状拘急，屈而不伸是也”。《素问·长刺节论》中记载 ：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”，《素问·痹论》中曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。风为百病之长，善行而数变，故与他邪相合共同致病;寒为阴邪，主收引凝滞，易使气血凝滞，经脉痹阻不通;湿性重着黏滞，阻滞气机。古代医家认为该病病因主要为气滞血瘀，风湿痹阻、经络不通、劳损造成肩部气血运行失畅。《外科证治全书》记载：“诸痛皆由气血瘀滞不通所致。”说明瘀血是根本原因，引起经络痹阻不通，故不通则痛，应以活血通经，舒筋活络、温经通脉，行气止痛作为主要治疗原则[19]。

《灵枢·经筋》：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”。是将局部压痛点做为腧穴，治疗过程中可以直达病变的部位，调整局部的气血阴阳，进一步达到平衡，体现了“以痛为腧”的治疗思想，杨上善进一步阐述道：“腧，谓孔穴也，言筋但从筋所痛之处，即为孔穴，不必要须依诸腧也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往 来，然邪之入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为腧”。后张介宾所云：“以痛为腧，即其痛处是穴也”。这也成为了针灸“以痛为腧”理论提供了临床依据。

肩髃：属于手阳明大肠经，解剖位置在三角肌上部中央，《备急千金要方》：肩臂痛不得上头;《千金翼方》：臂冷酸疼无力。《铜人腧穴针灸图经》：手臂挛急;筋骨疼痛。《针灸大成》：肩臂疼痛，臂无力，手不能向头，挛急。此穴位于肩关节，并与阳跷脉相交会，可疏经活络、通利关节，为治疗上肢痛、麻、凉、瘫诸疾要穴。

天府：属手太阴肺经，解剖位置在肱二头肌外侧沟内头静脉外后方，深进肱肌。主治肩臂部疼痛。

天泉：属手厥阴心包经，解剖位置在在肱二头肌的长、短头之间;主治上臂内侧痛。

针刀具有刀及针的双重作用，可依据患者病因病机，病情严重程度，发病时间的长短，病程进行传统经络及穴位的选择，结合局部解剖来进行治疗。针刀在治疗一些肌腱末端病时，因可对病变导致的软组织进行松解剥离等，进一步改善局部的血液循环，加速病理性代谢物质的吸收，可明显缓解痉挛性疼痛[20]。此次研究结果显示，循经取穴组 VAS 评分明显高于解剖选点组，Constant-Murley评分在早期均显著高于解剖选点组，在后期略高于解剖选点组。说明对肱二头肌长头肌腱炎患者以循经取穴理论行针刀治疗时，对于疼痛有明显缓解，而对于改善ADL、ROM及肌力前期具有明显作用明显。

综上所述，在对肱二头肌长头肌腱炎患者治疗时，以针刀循经取穴治疗过程中将局部的粘连组织、瘢痕或结节剥离，同时将病灶部位的不利因素排除，使原本闭阻不通的经络重新恢复，祛瘀生新，使得局部病灶在新生的气血濡养下得以修复，进一步达到疏经通络、调和气血、平衡阴阳。从解剖学角度改善血液循环，增加局部组织的营养供给，加快循环，加速水肿及病变产物的吸收，促进损伤组织的修复，消除局部软组织肿胀挛缩，使原本疼痛、活动功能受限的肩关节快速恢复正常，故此方法可快速修复病变部位，因此值得临床进行推广运用。

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通讯作者：王霞 主任医师 新疆昌吉州中医医院疼痛科 wangxiapain@163.com

第一作者：赵泽 新疆昌吉中医医院疼痛科 医师 zwzyzwzy33@yeah.net