基层医院救治24周、600g超早产儿1例

潘雪玲

超早产儿是指孕周<28周的早产儿，出生体重<1000g者称为超低出生体重（ELBW）儿或超未成熟儿[1]，目前越来越多的此类患儿进入新生儿重症监护病房（NICU）抢救治疗。近年来，基层医院也开始收治超早产儿，多在孕26周以上。近期我院救治1例孕24周加6天、出生体重600g的超早产儿，现报道如下。

患儿临床资料

患儿，女，因“胎龄 24周加6天，超低体重出生 45分钟”于2021年11月04日于气管插管正压通气下转入我科。其母亲38岁，2013年人流1次，2015年左侧输卵管妊娠行腹腔镜下输卵管妊娠病灶清除术，2019年因左侧输卵管妊娠行腹腔镜下输卵管切除术。因母亲“晚期难免流产、急性绒毛膜羊膜炎、阴道炎、胎膜早破5天、胎儿宫内窘迫、无羊水、体外受精-胚胎移植术后”顺产出生，患儿有明显臭味，Apgar评分1min 2分，5min 4分，10min 5分。出生后立即气管插管正压通气转新生儿科治疗。入院时查体，体温不升，心率152次/分，呼吸62次/分，血压56/30mnHg，出生体重600g，头围21cm。发育极不成熟，反应差。皮肤很薄、呈胶冻状，呼吸促，可见轻吸气性三凹征。乳头难认，无乳晕。两肺呼吸音弱、对称，可闻及少许湿性啰音，心音尚有力，心律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹不胀，肝脾未及，肠鸣音弱。大阴唇、小阴唇分辨不清。足底光滑无纹理，指（趾）甲不明显。肌张力低。原始反射存在，病理反射未引出。入院诊断：超早产儿、超低出生体重儿、新生儿重度窒息、新生儿肺透明膜病、新生儿重症肺炎。

入新生儿重症监护病房（NICU）后保暖、抗感染，生后2h肺内注入猪肺磷脂，间隔12h再次应用，共用三剂PS。出生18h撤离有创呼吸机，改无创辅助通气，患儿出现频繁呼吸暂停，间断予咖啡因治疗至纠正胎龄33周。生后28d仍需无创辅助呼吸，补充诊断：支气管肺发育不良;生后30d开始静脉推注地塞米松5d，总剂量为0.53mg/kg，开始用药后CPAP参数逐渐下调并改经鼻高流量输氧，因时有呼吸暂停，间断使用CPAP治疗。生后44天改箱内输氧。生后131天（校正日龄19天）停氧。患儿生后当天行脐静脉置管，生后11d行经外周静脉中心静脉置管（PICC），以利于高浓度高渗透压肠外营养物质及其他药物输注。生后2d开奶，纯母乳喂养，生后32d达全肠道营养，停用PICC。生后41d开始出现反复腹胀、呕吐、胃内引流出咖啡样物，补充诊断：新生儿喂养不耐受、消化道出血，生后44d重新予PICC置管、静脉高营养治疗，出生102d因感染重、长期应用抗菌素，不能排除真菌感染，停用PICC，改外周静脉输注。再次开奶后首先予深度水解配方奶喂养，患儿仍腹胀，改无乳糖配方奶喂养，生后111d再次达全肠道营养。出生62d出现反应差、腹胀、呕吐，CRP增高，补充诊断新生儿败血症，出生77d患儿前囟、头围不断增大，补充诊断：新生儿化脓性脑膜炎，予哌拉西林钠他唑巴坦钠+头孢曲松抗感染，出生80d补充诊断：毛细血管渗漏综合征，停用哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢曲松，予美罗培南抗感染治疗，同时利尿、限液，应用羟乙基淀粉、白蛋白、输血等治疗，出生116d感染治愈，停用所有静脉药物。生后2周开始补充维生素D。生后88d头颅CT未见异常。生后155d（校正日龄43d），反应好，吃奶好，呼吸平稳，体重2400g，予出院。出院诊断：超早产儿、超低出生体重儿、新生儿重度窒息、新生儿肺透明膜病、新生儿重症肺炎、新生儿败血症、支气管肺发育不良、新生儿化脓性脑膜炎、毛细血管渗漏综合征、新生儿呼吸暂停、新生儿消化道出血、新生儿黄疸、新生儿代谢性酸中毒、新生儿贫血、细菌性结膜炎、电解质紊乱（高钠、高氯、低钙、低磷）、低蛋白血症、高脂血症、新生儿喂养不耐受、牛奶蛋白过敏反应、脑积水、卵圆孔未闭、双侧腹股沟疝、早产儿卵巢过度刺激综合征。

生后158d（校正日龄46d）早产儿视网膜病变筛查未见异常。生后167d（校正日龄55d）体检，体重2.88kg，身长48cm，头围37.5cm。

讨论

超早产儿全身各脏器发育极不成熟，难以适应宫外环境，易出现各种严重并发症，诊治难度大，存活者并发症主要包括脑积水、脑瘫、ROP、失聪及体格发育落后、认知功能障碍和社会适应能力障碍。西方发达国家对于超早产儿抢救已经积累较多的经验，有最低21周抢救存活的记录[2]。而我国近年来新生儿重症监护和生命支持技术也得到迅猛发展，越来越多的超早产儿进入临床抢救，本患儿即为1例超早产儿，也是我院目前为止全程救治体重最轻、孕周最小的早产儿。超早产儿能否存活跟住院期间发生的合并症和并发症直接相关。据研究，除社会因素外，超早产儿常见的死亡原因有Ⅲ度、Ⅳ度脑室及脑室周围出血、重度BPD、Ⅲ期坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症等[3-4]。

Ⅲ度、Ⅳ度脑室及脑室周围出血在极低出生体重儿中较为常见，国内报道发生率达6.1%[5]，超低出生体重儿发生率更高，是影响超低出生体重儿远期预后的重要因素之一[6]。本患儿住院期间多次头颅B超及CT均未提示脑室及脑室周围出血，这与患儿呼吸机治疗及后期氧疗期间维持血压稳定和血气正常，避免脑血流波动，保持体温正常，静脉营养24h匀速输注，维持出入量、渗透压平衡，精细护理操作避免强烈刺激等的诊疗护理方案有关。

早产儿较易发生BPD，尤其是超早产儿，而且超早产儿的BPD往往是重度BPD。虽然本患儿发生了BPD，但经早期应用猪肺磷脂、及时采取小剂量激素疗法，使BPD炎症逐渐得到缓解，且避免高浓度氧疗及长时间机械通气，避免氧化应激损伤、减少機械通气肺损伤，最终没有进展为重度BPD，提高了患儿的存活率。

據国外文献报道，在极低出生体重儿中NEC的发生率为7%，而<750g的早产儿中，NEC发生率为15%，且50%需要外科手术治疗。母乳中很多成分与羊水成分相似，推测可促进早产儿胃肠道发育成熟，目前研究认为母乳喂养是预防NEC的重要措施。本患儿出生后予纯母乳喂养，出生41天后无母乳，且患儿反复呕吐，只能配方奶喂养，幸运的是没有发生NEC，这可能跟我们平时在诊疗过程中注重维持循环稳定、避免肠道缺氧、避免PDA、肠道瘀血、及时合理肠内营养、密切监测肠道状况并能及时根据肠道状况调整肠道营养方案等有关。

本患儿脐静脉置管11d，PICC79d，住院155d，这些均是发生院内感染的高危因素，虽然发生了院内感染败血症、化脓性脑膜炎，但诊疗及时有效，患儿目前发声、追视、追声、运动良好。PDA在超早产儿中发病率高，但本例患儿未发生PDA，这跟平时的液体及氧疗精细化管理相关，避免了手术结扎。ROP是超早产儿致盲的主要原因，据报道，体重<1000g患儿发病率可达44.4%，孕周<28周患儿发病率可达55.8%。本患儿未发生ROP，这跟平时血氧控制良好十分相关。

患儿在住院期间出现宫外生长迟缓，出院时身长、体重仍落后。最近1次体检头围已在正常范围，但体重、身高仍在同性别同校正年龄平均值减去2个标准差以下。GDS的DQ值达标、BSID总分在正常范围。患儿生长发育能达到目前的水平跟其生命早期脐静脉置管、PICC静脉高营养、长期预防严重并发症以及及时补充维生素D、锌剂等有关。比较合理的实现追赶生长的时间应为校正年龄6个月以内，不晚于校正年龄24个月。期望本患儿身长在校正年龄18个月之前追赶上正常范围。

综上所述，通过对本患儿的救治，我们认为对于超早产儿，如能维持生命体征稳定、补充营养合理、合理用氧、及时补充猪肺磷脂、规范应用糖皮质激素、及时治疗并发症/合并症、护理精细轻柔，抢救成功的机会将会有明显提高。

参考文献：

[1]邵肖梅.实用新生儿学.5版.北京：人民卫生出版社，2019：57：75.

[2]孙先桃，孙爽，王惠，等.激光光凝、玻璃体腔注射雷珠单抗治疗早产儿视网膜病变疗效观察[J].中华眼底病杂志，2015，31（1）：14-17

[3]庄严，高喜容，刘新晖，等.超低出生体重儿165例临床分析[J].中华儿科杂志，2014，52（10）：736-740.

[4]张蓉，张可，袁琳，等.超低出生体重儿105例临床分析[J].中华儿科杂志，2014，94（6）：446-448.

[5]宋振凤，姜红，李向红，等.极低出生体重儿颅内出血的高危因素[J].中华围产医学杂志，2011，14（7）：431-433.

[6]曹云.极低和超低出生体重儿的远期预后[J].中华围产医学杂志，2013，16（1）：5-10.