调制中频电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留的效果观察

吴世凤，石贤科，梁聪聪，陶 敏，陈礼娜

（玉林市第一人民医院康复医学科，广西 玉林 537000）

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是指由于各种原因造成脊髓的结构和功能受损，导致损伤平面以下运动、感觉和自主神经功能障碍的一种疾病[1]。SCI 多由于交通事故、从高空跌落所致。近年来SCI 在全球范围内的发生率呈逐年增高的趋势[2]。目前我国SCI 的年患病率在37/100 万左右[3]。报道称，SCI 患者泌尿功能障碍的发生率高达70% ～84%[4-5]。神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是脊髓损伤后常见的并发症之一，是指因神经系统疾病引起的膀胱功能障碍，主要表现为尿潴留、尿失禁，或两者兼有，其中80%以上的患者表现为尿潴留[6-7]。SCI 后NB 尿潴留患者的主要临床表现为膀胱充盈，无法自行排尿或自行控制排尿。目前临床上对SCI 后NB 尿潴留患者主要是进行针灸、清洁间歇性导尿、膀胱功能训练等康复治疗及药物治疗、物理治疗，疗效较好。本文主要是探讨对SCI 后NB 尿潴留患者进行调制中频电刺激治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年9 月期间我院收治的75 例SCI 后NB 尿潴留患者作为研究对象。SCI 后NB 尿潴留的诊断标准是：1）有明显的脊柱外伤史。2）经MRI 检查提示脊髓损伤。3）符合2013 年美国脊髓损伤学会修订的《脊髓损伤功能分类标准》[8]中关于SCI 的诊断标准。4）伤后发生NB 尿潴留。研究对象的纳入标准是：1）病情符合SCI 后NB 尿潴留的诊断标准。2）SCI 的类型为骶髓以上不完全性损伤。3）已拔除尿管，且意识清醒、生命体征平稳。4）膀胱感觉功能未完全消失。5）知晓本研究内容，并签署了知情同意书。研究对象的排除标准是：1）处于SCI 休克期。2）SCI 的类型为完全性或骶髓及以下损伤。3）存在由严重的前列腺增生症、肾脏疾病或其他泌尿系统疾病引起的少尿或无尿症状。4）存在尿路感染。5）合并有严重的脑、心、肺等重要器官疾病。6）意识不清、患有精神疾病或不能配合治疗。按照随机数表法将其分为A 组、B 组、C 组，每组各有患者25 例。三组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表1。

1.2 方法

对A 组患者进行清洁间歇性导尿、电针、膀胱功能训练等常规治疗，B 组患者在常规治疗的基础上接受低频电刺激治疗，C 组患者在常规治疗的基础上接受调制中频电刺激治疗。1）清洁间歇性导尿。当患者的病情基本稳定后即刻对其实施清洁间歇性导尿，并严格落实饮水计划，嘱其在每日早、中、晚三餐时各摄入液体（包括水、汤、粥等流质食物）400 mL，早中餐及中晚餐之间各饮水200 mL，晚8 点至次日早上6 点之间不饮水，每日液体的摄入量在1600 mL 左右。每次导尿前先嘱患者尝试自主排尿，并根据其残余尿量制定导尿计划。若残余尿量＞300 mL，则每日导尿5次，每5 h 导尿1 次；若残余尿量为200 ～300 mL，则每日导尿4 次，每6 h 导尿1 次；若残余尿量为150 ～200 mL（不包括200 mL），则每日导尿3 次，每8 h 导尿1 次；若残余尿量为100 ～150 mL（不包括150 mL），则每日导尿1 ～2 次；若残余尿量＜100 mL，则停止导尿。2）电针治疗。取中极穴、关元穴、照海穴、三阴交穴、阴陵泉穴进行电针治疗。治疗时协助患者取仰卧位，对局部皮肤进行常规消毒后，用1.0 ～2.0 寸毫针对上述穴位进行针刺，得气后接入苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌SDZ-II 型电针仪，采用断续波（频率为30 Hz）对患者的上述穴位进行电刺激，刺激的强度以其能耐受为宜，30 min/ 次，1 次/d。3）膀胱功能训练。采取触发反射排尿法，通过外部刺激诱发反射性逼尿肌收缩而促进患者排尿（这种方法主要适用于骶髓以上损伤所致NB 尿潴留患者）。常用的方法是有节奏地对患者进行耻骨上叩诊（共叩诊7 ～8 次），每隔3 s 叩诊1 次，也可通过抓大腿、刺激肛门、拉扯阴毛、触摸阴茎皮肤或挤压阴蒂等方式诱发骶反射，促进排尿。4）低频电刺激治疗。采用天津唐邦科技股份有限公司生产的TB6807 型低频治疗仪对患者进行低频电刺激治疗。该治疗仪带有2 组电极（每组电极包含2 片电极），将第一组2 片电极置于患者耻骨附近膀胱体表的位置，第二组2 片电极分别放置于第3 骶孔皮肤处。开启治疗仪，对患者进行神经肌肉电刺激治疗（电刺激处方为常用处方），刺激的强度以患者能耐受为宜。20 min/次，1 次/d。5）调制中频电刺激治疗。采用广州一康医疗设备实业有限公司生产的YK-2000B 型中频治疗仪对患者进行调制中频电刺激治疗。该治疗仪带有2 组电极（每组电极又包含2 片电极），将第一组2 片电极置于患者耻骨附近膀胱体表的位置，第二组2 片电极分别放置于第3 骶孔皮肤处。采用46 号处方（间歇调制方式，中频频率为5 kHz，低频频率为25 Hz）对患者进行治疗，刺激强度以患者能耐受为宜。20 min/ 次，1 次/d。三组患者均连续治疗4 周。

1.3 观察指标

记录三组患者治疗前后的排尿日记，排尿日记内容包括24 h 排尿次数、单次排尿量和平均残余尿量，其中残余尿量由柯尼卡美能达公司生产的SONIMAGE HS1 型超声诊断系统进行测定。治疗前后，比较三组患者的生活质量。采用生活质量指数评价其生活质量，评分细则如下：高兴（0分），满意（1 分），大致满意（2 分），还可以（3 分），不太满意（4 分），苦恼（5 分），很糟（6 分）[9]。

1.4 统计学方法

本研究中的数据采用SPSS 23.0 软件进行处理，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，经正态检验和方差齐性检验后，符合正态分布且方差齐者采用单因素方差分析和t 检验，不符合正态分布或方差不齐者采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料用% 表示，用χ² 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后三组患者24h 排尿次数、单次排尿量及平均残余尿量的比较

治疗前，三组患者的24 h 排尿次数、单次排尿量、平均残余尿量相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，B 组患者和C 组患者的24 h排尿次数均多于治疗前，单次排尿量均高于治疗前，平均残余尿量均低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。治疗后，A 组患者的单次排尿量高于治疗前，平均残余尿量低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。治疗前后，A 组患者的24 h 排尿次数相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，C 组患者的24 h 排尿次数多于A 组患者和B 组患者，单次排尿量高于A 组患者和B 组患者，平均残余尿量低于A 组患者和B 组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）；B 组患者的24 h 排尿次数多于A 组患者，单次排尿量高于A 组患者，平均残余尿量低于A 组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

表2 治疗前后三组患者24 h 排尿次数、单次排尿量及平均残余尿量的比较（±s）

表2 治疗前后三组患者24 h 排尿次数、单次排尿量及平均残余尿量的比较（±s）

注：* 与同组治疗前比较，P ＜0.05，# 与A 组治疗后比较，P ＜0.05，&与B 组治疗后比较，P ＜0.05。

组别 24 h 排尿次数（次/d） 单次排尿量（mL） 平均残余尿量（mL）A 组（n=25）治疗前 1.52±1.16 41.16±37.26 297.56±78.58治疗后 2.63±1.46 87.33±41.28* 221.31±68.12*B 组（n=25）治疗前 1.24±1.28 43.33±40.34 302.04±87.60治疗后 4.11±1.41*# 135.78±46.82*# 182.26±71.35*#C 组（n=25）治疗前 1.40±1.16 43.19±39.75 311.25±84.94治疗后 5.03±1.36*#& 206.34±47.69*#& 141.82±69.54*#&

2.2 治疗前后三组患者生活质量指数评分的比较

治疗前，三组患者的生活质量指数评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，三组患者的生活质量指数评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。治疗后，A 组患者、B 组患者的生活质量指数评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，C 组患者的生活质量指数评分高于A 组患者和B 组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表3。

表3 治疗前后三组患者生活质量指数评分的比较（分，±s）

表3 治疗前后三组患者生活质量指数评分的比较（分，±s）

注：* 与同组治疗前比较，P ＜0.05，# 与A 组治疗后比较，P ＜0.05，&与B 组治疗后比较，P ＜0.05。

组别 例数 生活质量指数评分治疗前 治疗后A 组 25 5.73±0.59 4.41±0.43*B 组 25 5.69±0.75 4.36±0.58*C 组 25 5.70±0.68 3.07±0.65*#&

3 讨论

膀胱的储尿和排尿功能是在神经系统（包括大脑皮层、皮层下、脑桥、胸腰段交感神经、骶髓的副交感神经和躯体神经）的调控下完成的。当膀胱需要排空时，膀胱充盈状态的信号会通过上行感觉纤维传至高级排尿中枢（大脑皮层、丘脑、脑桥排尿中枢），在条件允许的情况下，高级排尿中枢通过抑制胸腰段（T11-L2）支配下尿路的交感神经，抑制尿道内括约肌的收缩和逼尿肌的松弛，同时兴奋骶髓（S2-S4）的副交感神经，促进逼尿肌收缩，通过抑制阴部神经，松弛尿道外括约肌，完成排尿。脊髓损伤后尿潴留的发生与逼尿肌和尿道内外括约肌功能障碍有关。骶髓损伤所致尿潴留患者通常表现为逼尿肌反射无力、尿道外括约肌痉挛。研究指出，骶髓以上损伤所致尿潴留的发生主要与逼尿肌和尿道内外括约肌失调有关[10]。目前临床上治疗SCI 后NB 尿潴留的电刺激疗法较多，包括骶神经根电调节术、膀胱内电刺激疗法和体表神经电刺激疗法等。其中骶神经根电调节术是将电极移植入患者的体内，以调节骶神经前根和骶神经后根，改善膀胱的贮尿和排空功能；膀胱内电刺激疗法是指将特殊电极经尿道置入膀胱，刺激膀胱逼尿肌收缩以引起排尿。但骶神经根电调节术和膀胱内电刺激操作相对复杂，且可能引起患者疼痛，并存在电极移位的风险。体表神经电刺激疗法是通过电极刺激耻骨上和骶骨表面以促进排尿的一种方法，具有操作简单、安全性高等优点。进行调制中频电刺激治疗时，将一组2 片电极放置于患者耻骨附近膀胱体表的位置，可间接刺激膀胱及其附近的腹壁、盆底肌；将另一组2 片电极放置于第3 骶孔皮肤处，可间接性刺激膀胱及S2-S4神经。调制中频电刺激包括低频电刺激和中频电刺激两部分。与低频电刺激相比，调制中频电刺激能更好地改善局部的血液循环，促进淋巴液的回流及神经血管功能的恢复，对平滑肌的调节作用更显著，且能刺激更深层的神经、肌肉组织，可有效促进自主神经功能的恢复并更好地改善膀胱周围肌群的功能。本研究纳入的SCI 患者为骶髓以上不完全性损伤者，其中C 组患者在接受调制中频电刺激治疗后，有效地激活了膀胱神经及支配下尿路的神经，改善了逼尿肌与尿道内外括约肌的功能，促进了自主排尿功能的恢复。这与相关文献[11-12]报道的结果基本一致。电刺激改善NB 尿潴留的机制目前尚不完全清楚，现代医学研究认为可能与以下机制有关：1）通过刺激腹壁、盆底肌可产生兴奋效应，调节膀胱逼尿肌的功能。2）通过刺激支配下尿路的神经可起到神经调控的作用。支配逼尿肌直径较小的副交感神经纤维和支配尿道外括约肌粗大的神经纤维均起源于S2-S4脊髓，电刺激骶神经纤维能同时引起逼尿肌和尿道外括约肌的收缩，但激活大直径神经纤维所需的电刺激强度比激活小直径神经纤维所需的强度小，因此尿道外括约肌收缩早于逼尿肌收缩，且尿道压力高于膀胱压力，此时尿液无法排出；电刺激结束后膀胱逼尿肌松弛速度比尿道外括约肌慢，导致尿道压力迅速下降而膀胱压力缓慢下降，当膀胱压力高于尿道压力时有利于尿液的排出，同时可改善逼尿肌与尿道括约肌的功能[13]。3）通过电刺激可提高营养因子的表达。在动物实验中发现经体表电刺激可促进脊髓损伤后神经营养因子的表达，创造有利于神经再生的微环境[14]。脊髓中传入神经元的改变和突触连接的重塑诱发了新反射机制的形成，这种可塑性部分是由于周围靶器官功能的改变，增加了神经营养因子的表达，进而提高了周围神经和脊髓神经的可塑性[15]。4）通过电刺激可改善膀胱感觉神经的传导，从而提高患者感知膀胱容量的能力，促进其排尿意识的恢复。

综上所述，在对SCI 后NB 尿潴留患者进行清洁间歇性导尿、电针、膀胱功能训练等常规治疗的基础上，对其实施调制中频电刺激治疗可有效改善其膀胱功能，提高其生活质量。调制中频电刺激是一种非侵入性治疗手段，具有操作简单、安全性高、疗效确切等优点，值得在临床上推广应用。