经尿道前列腺电切术与腔内剜除术治疗大体积BPH的临床研究

王自富，丁祥黎，雷 媛，吴偌佳，禹 路，杨德林

(1.镇雄县中医医院 外二科，云南 昭通 657200；2.昆明医科大学第二附属医院 泌尿外科，云南 昆明 650101)

单极经尿道前列腺电切术(monopolar transurethral resection of the prostate，M-TURP)，曾是保守治疗前列腺增生(Benign Prostate Hyperplasia，BPH)失败后标准手术治疗方案[1]。因经尿道电切综合征(transurethral resection syndrome，TUR-S)[2]，易发生出血等并发症，现逐步被经尿道双极等离子前列腺切除术(Transurethral plasma kinetic resection of the prostate，TKRP)所替代，然该手术方式受限于前列腺体积[3]，即该术式处理80mL以上前列腺时，存在肥大腺体切除不完整等问题，治疗效果不是很理想。经改进的经尿道前列腺等离子腔内剜除术(Plasma Kinetic enucleation of prostate，PKEP)治疗大体积良性BPH解决了上述问题，故PKEP被认为是TURP术的有效替代方案[4，5]。本文回顾性比较PKEP与TKRP 2种术式治疗大体积前列腺增生(>80mL)的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者临床资料

1.1.1 入选标准

选取本院2017年5月-2020年5月因进行性排尿困难、尿频、尿急、尿路变细、伴或不伴急性尿潴留被确诊为BPH，且前列腺体积>80 mL，于本院住院分别接受TKRP和PKEP治疗的患者，告知并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

前列腺癌、严重的内科疾病、神经源性膀胱、尿道狭窄；临床资料或随访资料不全者。

1.1.3 统计学方法

1.1.4 研究分组

根据入选和排除标准，告知患者2种术式的特点，由患者自主选择术式，符合条件的患者TKRP 组有53例，PKEP 组有54例，共107例，见表1。

表1 2组患者术前情况

1.2 方法

1.2.1 PKEP手术

所有手术均由一位医生主刀或指导完成。采用Gyrus 等离子电切系统，27F镜鞘，电切功率160 W，电凝功率80 W。硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，生理盐水持续冲洗。直视下经尿道置入等离子电切镜，确定输尿管开口，膀胱颈口、精阜和尿道外括约肌位置。以精阜为标志，从精阜近端向下点触切开粘膜，至外科包膜。电切镜鞘配合电切环将中叶沿外科包膜逆行、钝性剥离至膀胱颈，点切纤维黏连带。同样的方法于前列腺尖部用电切镜鞘沿外科包膜使前列腺12点位上半部剥离贯通至膀胱，下半部腺体与膀胱颈部分相连，仅中叶腺体和两侧叶腺体下半部与膀胱颈相连。最后用电切环将剥离的腺体完全的切除，止血，留置22F Fole 三腔尿管，持续生理盐水膀胱冲洗。标本送病理检查。

1.2.2 TKRP手术

采用与PKEP相同的等离子电切系统，设置相同的参数，冲洗液为生理盐水。直视下进入电切镜，观察左右输尿管开口、膀胱三角区，膀胱颈及精阜，了解膀胱有无肿瘤、结石等病变。首先在精阜近端电凝尿道粘膜作标记，作为电切远端止点，若中叶增生明显，先将中叶切至与膀胱三角区齐平，远侧至精阜，深达前列腺外科包膜，避免切穿膀胱三角区和损伤膀胱颈环状纤维组织。若左右两叶增生，以膀胱颈的5、7点位为起点，靠近精阜为终点，电切两条标记沟，再以此为标志逐层向前列腺两侧叶扩展切除，切除范围以精阜和膀胱颈口为标志。最后修整前列腺尖部和膀胱颈后唇，修整至与膀胱三角区相平，形成宽敞的通道。严密止血，艾力克(Ellic)冲洗回收切碎的组织，留作术后切除腺体称重并送病理检查，检查前列腺窝并彻底止血。留置22F Fole 三腔尿管，持续生理盐水膀胱冲洗，适当牵拉尿管固定于大腿内侧，压迫止血，持续8～12 h。

1.3 观察指标

(1)手术时间、住院时间、留置尿管时间、膀胱冲洗时间、术中冲洗液的血红蛋白(间接计算术中出血量)、前列腺切除质量。(2)拔除尿管后再次留置尿管事件、术后尿路刺激症、术后短暂尿失禁。(3)术后1个月、6个月前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、生活质量评分(quality of life，QOL)、最大尿流率、残余尿和并发症。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，病理结果均为良性前列腺增生。

2.1 术前指标对比

53例患者接受TKRP，54例接受PKEP，统计结果显示，在年龄、IPSS、QOL、最大尿流率、残余尿、前列腺体积和PSA 水平等方面，2组患者无明显差异，见表1。

2.2 围手术期对比

PKEP组切除了更多的前列腺组织，手术时间、术后冲洗时间、留置尿管时间、术后血红蛋白下降的范围以及术后住院时间，PKEP明显优于TKRP组，差异有显著性意义(P<0.05)；提示PKEP手术效率更高，术后恢复更快，见表2。

表2 2组患者围手术期比较

2.3 术后各指标的随访

2组患者术后IPSS、QoL、Qmax、PVR均较术前明显改善，术后1个月、6个月随访，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 术前、术后各项指标的随访

2.4 术后并发症对比

2组患者无一例发生电切综合征(transurcthral resection syndrome，TURS)，2组均无输血，术后并发症主要包括再次尿潴留、暂时性尿失禁、泌尿系感染，TKRP组术后1例发生尿道狭窄，PKEP组2例发生尿道狭窄，均行尿道扩张术后治愈。无患者发生膀胱挛缩，见表4。

表4 术后并发症对比[n(%)]

3 讨论

在临床上，会发现TKRP术式受限于前列腺体积(<80 mL)、手术时间(<90 min)、出血量多、TUR-S的发生或因手术不一将腺体完全切除，上述缺陷限制了TKRP 在大体积前列腺增生手术的应用(>80 mL)[6]。TKRP采用生理盐水为灌洗液，利用双极能量产生等离子体的“切割-密封”效应，避免因腺体和包膜的阻抗不同造成囊腔穿孔，由于电凝区的坏死减少，术后的尿路刺激症减少，缩短了手术恢复时间，改善了患者的生活质量。

PKEP利用环状电极和电切镜鞘从腺体和包膜平面逆行钝性剥离，能完整的将腺体游离并切除[7]。PKEP沿外科包膜切除增生的腺体，术后坏死组织的脱落更少，创口愈合时间更短，术后出血更少，因此留置尿管和住院时间也更短。本研究PKEP与TKRP相比，手术时间更短(70.1±18.47 vs 104.7±23.25 分)，术中出血更少(0.92±0.83 vs 1.46±0.63 g/L)，更完整的切除了增生前列腺组织(90.1±18.02 vs 65.2±20.1 g)。2组均未出现TURS、输血病例。PKEP组术后有9例患者出现以尿急为表现的一过性尿失禁，目前关于PKEP 术后尿失禁的原因仍存争议。有研究认为随着泌尿外科医师对尿控结构的保护和前列腺尖部的妥善处理，PKEP 术后尿失禁的概率将明显降低[8]。

综上所述，经尿道前列腺等离子腔内剜除术在治疗大体积前列腺增生时更安全、有效、经济。