目标导向液体治疗对腹腔镜直肠癌根治术围术期炎性细胞因子的影响

陈志军　李维　苏春志　唐如通

摘  要：目的  分析目标导向液体治疗对腹腔镜直肠癌根治术患者围术期炎性细胞因子的影响。方法  选择2020年4月～2021年5月高州市人民医院收治的78例直肠癌患者为研究对象，根据随机数表法分为观察组和对照组，每组39例。对照组采用常规液体治疗，观察组采用目标导向液体治疗。比较两组患者临床指标、炎症因子表达水平、血流动力学指标、临床疗效、免疫功能以及术后并发症发生率。结论  观察组手术时间、首次排气时间和住院时间均相比对照组较短，液体入量、尿量均少于对照组（P<0.05）;治疗后观察组肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血清白细胞介素-2（IL-2）与血清白细胞介素-6（IL-6）均相比对照组较低（P<0.05）;观察组诱导后即刻、手术开始1 h以及术毕时的心率比对照组高，平均动脉压比对照组低（P<0.05）;观察组临床疗效高于对照组（P<0.05）;治疗后观察组CD4+和CD4+/CD8+均相比對照组较高，CD8+相比对照组较低（P<0.05）;观察组术后并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果  腹腔镜直肠癌根治术围术期应用目标导向液体治疗，效果显著，既能减轻炎症反应，改善血流动力学，还能提高机体免疫力，建议在临床应用。

关键词：目标导向液体治疗;腹腔镜;直肠癌;炎性细胞因子

中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2022）-11-0052-05

流行病学相关数据显示，直肠癌的发病率会随着年龄的增长逐渐上升，已位居所有恶性肿瘤前位，且男性发病率高于女性[1]。直肠癌临床症状与病灶发展情况、侵犯部位等相关，患者可表现为便意频繁、里急后重、血便、腹痛等，甚至出现呼吸困难，严重影响患者的生命健康。临床建议，患者一旦出现大便带血、腹部胀痛、明显消瘦等症状时应及时就医，避免耽误治疗，加重病情[2]。临床常采用腹腔镜手术进行治疗，但在手术切除过程中不当的液体管理在一定程度上会影响患者围手术期相关并发症发生率，并与远期预后息息相关[3]。常规液体治疗虽有一定的应用价值，但整体治疗效果不够理想。为进一步提升治疗效果，孔令春等[4]学者研究表明，在腹腔镜直肠癌根治术围术期应用目标导向液体治疗，治疗效果良好。目标导向液体治疗是以保证组织灌注和细胞氧合为目标进行的围术期液体治疗，可优化血流动力学状态，改善组织灌注，且不会增加失血量。为选择出一种更为安全、有效的治疗方案，本研究主要分析目标导向液体治疗对腹腔镜直肠癌根治术围术期炎性细胞因子的影响，具体报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2020年4月～2021年5月高州市人民医院收治的78例直肠癌患者为研究对象，根据随机数表法分为观察组和对照组，每组39例。其中对照组患者男25例，女14例;年龄46～75岁，平均年龄（60.53±4.87）岁;直肠癌分期，Ⅰ期12例，Ⅱ期13例，Ⅲ期12例，Ⅳ期2例。观察组患者男24例，女15例;年龄48～76岁，平均年龄（61.01±4.72）岁;直肠癌分期，Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例，Ⅳ期1例。两组患者性别、年龄、直肠癌分期比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已由高州市人民医院医学伦理委员会批准。患者知情同意本研究。

1.2 ; 排除与纳入标准

纳入标准：①符合《常见恶性肿瘤综合治疗指南与实施》[5]中关于直肠癌的诊断标准;②无手术禁忌证。

排除标准：①对本研究所用药物过敏者;②无法正常沟通交流者;③对本研究不配合甚至中途退出者。

1.3  方法

两组患者均实施腹腔镜手术，术前常规禁食、水，进入手术室后监测各项生命体征，开放静脉通路，监测平均动脉压和中心静脉压。麻醉诱导采用舒芬太尼（生产企业：国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20203712，规格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg，依托咪酯（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992，规格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg，顺阿曲库铵（生产企业：杭州澳亚生物技术股份有限公司，国药准字H20213438，规格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg，进行气管插管麻醉。使患者呈截石位，常规消毒后铺巾，在其脐部上方1 cm左右插入穿刺针，充气建立气腹后，置入10 mm穿刺器，放入腹腔镜查看腹腔情况。用超声刀分离直肠系膜，用棉线结扎肿瘤下缘近端肠管，用灭菌蒸馏水冲洗远端直肠腔，用腔内线型切割吻合器离断直肠，经切口保护套取出近端结肠及肿瘤。

术中对照组患者予以常规液体治疗，输入液体总量=生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙丢失量。根据患者平均动脉压和中心静脉压变化情况，给予复方电解质液（生产企业：河北天成药业股份有限公司，国药准字H20123411，规格：500 mL）和羟乙基淀粉溶液（生产企业：华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H20050886，规格：50 mL）静脉滴注，两者比例为2∶1。

术中观察组患者予以目标导向液体治疗，采用Flotrac/vigileo系统监测心脏指数（CI）和每搏变异度（SVV），若CI在2.5～4.0 L/（min·m2）且SVV<13%，不补充液体。若CI>2.5 L/（min·m2）且SVV<13%，给予羟乙基淀粉溶液250 mL和多巴胺（生产企业：吉林津升制药有限公司，国药准字H20040214;规格：20 mg）静脉滴注5 μg/kg。若CI<2.5 L/（min·m2）且SVV<13%，给予多巴胺静脉滴注5 μg/kg。

若CI>4.0 L/（min·m2）且SVV<13%，减缓或暂停液体输入，维持平均动脉压和中心静脉压。术后均将患者留置观察室，持续监测各项生命体征变化情况。

1.4  观察指标

①临床指标：主要包括手术时间、液体入量、首次排气时间、尿量以及住院时间。②炎症因子表达水平：治疗前后抽取患者晨起空腹静脉血4 mL，采用高速离心机（生产企业：贝克曼库尔特股份有限公司，沪械注准2019126054，型号：Optima XE）以离心半径8 cm，2 500 r/min离心10 min后，取血清，采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血清白细胞介素-2（IL-2）与血清白细胞介素-6（IL-6）。③血流动力学指标：记录患者入室后（T1）、诱导后即刻（T2）、手术开始1 h（T3）以及术毕时（T4）的平均动脉压（MAP）以及心率（HR）。④临床疗效：患者临床症状基本改善，进食正常，经超声检查未发现复发或转移为显效;患者临床症状明显改善，但仍伴有轻微吞咽困难，经超声检查未发现复发或转移为有效;患者临床症状无明显变化，甚至加重，经超声检查发现有局部复发和转移为无效。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。⑤免疫功能：治疗前后空腹静脉采血，以离心半径8 cm，2 500 r/min

离心10 min后，分离血清，取上清液，使用流式细胞仪[生产企业：中生（苏州）医疗科技有限公司，苏械注准20182400723，型号：ZS-AE7S]检测CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。⑥术后并发症发生率：主要统计患者术后出现急性肾损伤、肺部感染以及切口感染等并发症的发生情况。术后并发症发生率=术后并发症发生例数/总例数×100%。

1.5  统计学分析

2  结果

2.1  两组患者临床指标比较

观察组手术时间、首次排气时间、以及住院时间均较对照组短，液体入量、尿量均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者炎症因子表达水平比较

治疗前，两组炎症因子表达水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组炎症因子表达水平较治疗前均有所下降，且相比对照组，观察组明显更低（P<0.05）。见表2。

2.3  两组患者血流动力学指标比较

T1时两组患者HR及MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05），相比对照组，观察组T2时、T3时、T4时的HR明显较高，MAP明显较低（P<0.05）。见表3。

2.4  两组患者临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5  两组免疫功能比较

治疗前，两组CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组CD4+以及CD4+/CD8+均较治疗前有所提升，且相比对照组，观察组明显更高，CD8+均较治疗前有所下降，且相比对照组，观察组明显更低（P<0.05）。见表5。

2.6  两组术后并发症发生率比较

观察组术后并发症与对照组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3  討论

直肠癌的病因相对复杂，多数是由腺瘤性息肉演变而来，此外不良饮食习惯、遗传、年龄等均可诱发该疾病[6]。腹腔镜手术符合微创理念，利于患者术后恢复，但围术期静脉补液十分重要，液体治疗可恢复并维持机体电解质代谢平衡，保证组织器官灌注，麻醉诱导后，可减弱交感神经兴奋性，扩张外周血管，血容量明显不足，可能出现循环波动、血压下降等，因此在一定的麻醉深度下，需补充血容量或使用收缩血管药物来提高患者血压，保证组织器官灌注[7]。常规液体治疗不足以满足患者需求，若液体输注不应当，易引发组织水肿，增加心肺负担，或造成低血压等，从而增加术后并发症发生率，甚至病死率也会随之提升[8]。刘洋等[9]学者研究结果表明目标导向液体治疗在临床手术的应用过程中具有独特的优势。目标导向液体治疗根据围手术期不断变化的液体需求量进行个体化补液，可改善组织器官灌注，保持机体内环境稳定。

本研究结果显示，观察组手术时间、首次排气时间和住院时间均相比对照组较短，液体入量、尿量均相比对照组较少，提示相对常规液体治疗，目标导向液体治疗更有助于促进患者恢复进程。直肠癌患者多数年纪偏大，机体各项功能逐渐衰退，常伴有多种基础疾病，再加上手术本身就属于侵入性操作，难免会对患者机体造成损伤，随着围术期液体丢失、电解质紊乱等，血流动力学与内环境也随之变化，不利于患者术后早日康复。而目标导向液体治疗可根据患者实际情况调整液体输注，能明显减少液体负荷，利于肠道功能快速恢复，加快排气时间，缩短住院时间，节省住院花费[10]。再加上目标导向液体治疗是加速康复外科理念的重要构成部分，可有效减轻麻醉与手术创伤等所带来的应激反应，进而改善患者预后，加快患者术后康复进程。

本研究结果中，治疗后观察组炎症因子表达水平相比对照组较低，诱导后即刻、手术开始1 h以及术毕时的心率相比对照组较高，平均动脉压相比对照组较低，免疫功能的改善情况相比对照组较好，提示目标导向液体治疗可降低机体炎症反应，调节血流动力学，提高机体抗病能力。TNF-α是一种促炎细胞因子，参与正常炎性反应和免疫反应。IL-2在机体免疫系统中具有重要调节作用。IL-6在维持机体生理平衡中也具有重要地位。炎症反应是机体对手术创伤等各种损伤刺激的一种防御性反应，但反应紊乱时会加剧对机体的危害，严重时可危及生命，因此控制炎症反应有益于患者术后康复[11]。HR可反映心脏输出状态，MAP是血压稳定性的指标。T细胞亚群的水平可反映机体的细胞免疫功能。目标导向液体治疗通过合理的液体输注能优化患者围手术期血流动力学，还能通过升高血浆渗透压，促使滞留于淋巴组织的T淋巴细胞随组织间液进入血液循环，不仅能提供有效的循环血量，有效预防患者潜在的循环容量不足或过量情况，稳定血流动力学，保证手术顺利进行，还能使机体组织得到有效灌注，促进毛细血管内皮蛋白屏障修复，减少血浆蛋白渗漏，从而抑制炎症因子的表达，改善机体炎症反应，也有助于T淋巴细胞的正常分布，减轻细胞免疫抑制状态[12]。

本研究数据显示，观察组治疗总有效率为94.87%，观察组术后并发症发生率为7.69%，提示目标导向液体治疗既能巩固手术疗效，又能保障患者的安全。分析原因：目标导向液体治疗可最大限度满足患者的液体个体化需求，为患者术中液体治疗提供较为客观的依据，一方面能避免液体输注过多引发组织水肿，增加心肺负担;另一方面能降低因液体输注过少引发的低血压等。此外，彭晓静等[13]学者的研究也证实了目标导向液体治疗能降低患者术后并发症发生风险和病死率。由此可说明目标导向液体治疗既安全又可靠。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术围术期应用目标导向液体治疗，疗效显著，能加快患者恢复，远期预后也相对良好，具有积极的临床应用价值。

参考文献

[1]田传鑫. 结直肠癌及结直肠癌肝转移流行病学特点[J]. 中华肿瘤防治杂志， 2021， 28（13）：1033-1038.

[2]韩涛，郑振东.直肠癌治疗进展的概述及展望[J].中国临床实用医学，2019，10（1）：2-4.

[3]王世旭，向春华.腹腔镜直肠癌根治术后并发肺部感染的特点及危险因素探讨[J].现代消化及介入诊疗，2019，24（4）：408-411.

[4]孔令春，王瑜，陈丽.目标导向液体治疗在腹腔镜结直肠癌根治术麻醉过程中的应用[J].中国药物与临床，2019，19（9）：1478-1480.

[5]应敏刚.常见恶性肿瘤综合治疗指南与实施[M].福建科学技术出版社，2007：278.

[6]王唯全，李萍，王楚盈，等.结直肠癌的病因病機与药物治疗的研究进展[J].长春中医药大学学报，2020，36（1）：194-197.

[7]刘新春.目标靶向液体治疗在围手术期的应用[J].医疗装备，2019， 31（11）：203-204.

[8]朱毅，戴中亮.围手术期目标导向液体治疗促进患者术后快速康复的研究进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2019，40（1）：91-93.

[9]刘洋，田丹丹，张超凡，等.目标导向液体治疗对妇科腹腔镜手术术中血流动力学及脑氧饱和度的影响[J].临床麻醉学杂志，2020，36（4）： 349-353.

[10]贾启明，魏蕾，周东民.目标导向液体治疗对肺癌根治术后肺通气功能的影响及对肺栓塞的预防作用[J].现代肿瘤医学，2021，29（18）： 3199-3203.

[11]易勤美，杨坤渹，刘万红，等.目标导向液体治疗对腹腔镜直肠癌根治术围术期炎性细胞因子的影响[J].现代中西医结合杂志，2019， 28（14）：1574-1577.

[12]邹丽丽，孟尽海，王文娟，等.目标导向液体治疗对老年结肠癌手术患者肠胃功能恢复及血流动力学的影响[J].中国药业，2018，27（12）： 28-31.

[13]彭晓静，张树波.目标导向液体治疗对行腹腔镜胰十二指肠切除术患者肠道屏障的影响[J].中国临床研究，2020，33（3）：42-46.