古代儿科内服膏方发展考略

张蓓蓓 曹成玲 司尚安 张桂菊

中医药防治儿科疾病具有独特的优势，其疗效早已被国内外所公认。因剂型和口感所限，儿童服用中药困难的现象时有发生。相对于汤、丸、散等剂型，膏方可以将药物加工浓缩，并使用糖类进行矫味，更易被儿童接受。膏方是将在中医理论指导下辨证处方的药材经浓煎后掺入某些辅料而制成的半流质稠厚膏状剂。笔者梳理历代中医古籍，探究儿科内服膏方的发展过程，以期为现代临床应用提供参考。

1 秦汉时期

东汉末年，张仲景创制了用于内科疾病治疗的大乌头煎(治疗寒疝腹痛)和猪膏发煎(治疗黄疸)，煎膏制剂开始以明确的方名记载。张仲景对煎药方法进行了详细描述：“以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽”“上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服”，强调水尽膏成，在煎熬药汁的过程中加入了蜜、猪膏以赋形。张仲景指出，膏剂服用剂量需要根据患者体质及病情变化灵活调整，“强人服七合，弱人五合，不瘥，明日更服，不可一日更服”[2]，是历史上最早、最完善的内服膏类方药的记载。

《本草经集注》对膏方的认识更为成熟深刻，书中有云：“药有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒渍者，宜膏煎者”，根据中药性质及治疗需要将药物剂型分为五种，已有煎膏的独立划分。该书对煎膏的加工方法做了具体论述：“煮膏，当三上三下，以泄其焦势，令药味得出。上之使匝匝沸乃下之，下之取沸静乃上……”，认为加工煎膏需要文火、武火交替长时间煎熬，才能将药物中的有效成分更好地提取出来[3]。

由此可见，早在秦汉时期中医膏方已成为内科疾病诊疗中的一种重要剂型，且已有膏方制备的基本思路。在某些方面如对膏方进行长时间熬制和服用方法的因人、因病制宜思维与现代辨证论治体系不谋而合，这些皆为膏方在儿科领域的应用奠定了基础。

2 唐宋金元时期

唐代开始出现用于儿科疾病治疗的内服膏类方。如孙思邈《备急千金要方》[4]中的八味生姜煎(生姜、干姜、桂心、甘草、杏仁、款冬花、紫菀)，将药汁浓缩如饴，加蜜收膏，功效温肺散寒，化痰止咳，专用于小儿咳嗽气逆之症。《外台秘要》[5]中“广济疗小儿惊痫，体羸不堪，疗子母五痫煎方”，将诸药捣碎，加入蜜和薄泔，熬成饴糖状，在制备方法上与现代膏方大体一致。可以看出，最初用于小儿疾病治疗的“煎”剂即是儿科膏方的早期形式。与成人膏方有较大不同的是，蜜除了作为赋形剂，更多的是对内服中药制剂进行矫味，缓解药物口服口感之苦涩。由于不同时期人们对膏方认知和处理方式的差异，早期膏方并未有滋补强壮的特点，仅仅作为中医八大剂型之一用于临床疾病治疗。

宋代秉承唐代膏剂的制备方法，在膏方的制作流程方面有了进一步发展，包括取汁、浓缩、成膏等程序，赋形剂更加丰富，有蜜、酥、鹿角胶等。如《颅囟经》[6]中疗“孩子疳劳，肺气热，咳嗽，四肢渐瘦，心肺干”的地黄煎、《圣济总录》[7]1615中用于“小儿频惊，壮热欲作痫”的柴胡煎、《小儿卫生总微论方》[8]中治疗小儿咳嗽的生姜煎，制作均经过慢火反复多次熬制浓缩，加蜜、酥等煎如饧或饴而成。新的中草药及动物成分被不断引入组方，膏方的病证适用范围逐渐扩大，治疗涉及小儿发热、咳嗽、惊痫、疳积、麻疹、鼻衄等疾病。这一时期开始出现少数用于小儿慢病、虚证调补的膏方，如《幼幼新书》所载的辰砂膏(附子、天南星、全蝎、羌活、朱砂)[9]304专治小儿慢惊；《是斋百一选方》[10]中的掌胃膏(人参、白术、茯苓、炙甘草、肉豆蔻、白豆蔻、陈皮、沉香、枇杷叶、青皮、丁香、木香、藿香、砂仁)功效益气健脾，温中止泻，用于小儿脾胃虚弱所致的呕吐泄泻诸症。在命名上，“膏”逐渐取代“煎”，如《魏氏家藏方》的乌犀膏(川乌、天南星、玄参、薄荷)、《幼幼新书》的茯神膏(茯神、僵蚕、全蝎、朱砂)、《卫生总微》的和胃膏(人参、藿香、水银、枇杷叶、茯苓、炙甘草、肉豆蔻、硫黄)等。

唐宋时期有民间医学爱好者和官方政府人员对流传于世的医学典籍、民间验方进行搜集整理，编撰成册，有力地促进了膏方的传承和发展，其中具有代表性的是民间儿科专著《幼幼新书》和政府官修方书《太平圣惠方》。《幼幼新书》收集宋代以前儿科膏方数十首，有用于小儿慢惊的脾风膏(天麻、朱砂、人参、川芎、干蝎梢、白僵蚕、牛黄、龙脑、麝香)[9]308、治疗小儿有虫、心腹痛甚的补胃膏(良姜、肉桂、肉豆蔻、干漆、乌梅)[9]1244和调理小儿脾胃不和的人参膏(人参、白术、丁香、藿香，白豆蔻)[9]802等，但治疗范围较为狭隘，以“麻痘疳惊”四大主症为主。《太平圣惠方》收集儿科内服膏方十余首，临床应用兼具补益和治疗疾病，如治疗小儿鼻衄不止的生地黄煎(生地黄、刺蓟、杏仁)[11]2863和治疗小儿脾胃久虚的五香煎(丁香、沉香、麝香、木香、藿香、白术、诃黎勒皮、陈橘皮、白茯苓、炙甘草、黄芪、生姜汁)[11]2683。通过搜集发现宋代及以前儿科膏方以脾系类方的数量最多，说明古人在应用膏方治疗儿科疾病时尤为重视小儿的脾胃调理。然而，此时期膏类制剂的组方用药不乏有毒之品，部分方药组成中包含朱砂、水银、干漆、铁粉、全蝎等毒性物质，并不适宜长期服用，需要我们取其精华、去其糟粕，灵活传承发展。

金元时期的儿科膏方基本沿袭唐宋风格，在命名上“膏”完全取代“煎”字，并从汤散剂中独立出来，开始作为一个独立剂型被录入各大方书之中。如元代曹世荣在《活幼心书》一书单列“丸膏门”对儿科膏方进行记载。

3 明清时期

及至明清，儿科膏方的发展有了长足进步，进入成熟阶段。膏方数量大增，广为各类方书记载。民间医家应用膏方的医案众多，百家争鸣，各有特色。

3.1 相关论述增多

明代龚延贤在《寿世保元》里对膏方在概念、制法和功效等方面做了具体阐述[16]18。龚延贤指出，膏剂“熬成稠膏也……取其如饴，力大滋补胶固，故曰膏者胶也”，功效偏于补益；应根据药物性质和病情需要选择合适的煎药用水，除了用水对中药材料进行煎煮外，还可以酒为溶质进行煎熬，“或水或酒随熬渣，犹酒煮饮之”；煎药时间宜久，“渣滓复煎数次，绞取浓汁”；在使用上“去久病用之”。说明此时期医家对膏方的概念、制作方法和功效特点的认识均已较成熟，膏方在体虚与病后调补的重要作用得到了充分认可，这与现代膏方具有滋补强壮作用的观点相同。清代吴师机在《理瀹骈文》[17]一书中对膏方治病机制、加工方法及临床应用等进行了详细论述及较完整的总结，认为疾病外治之法与内治之法相通，提出“膏方取法，不外于汤丸，凡汤丸之有效者皆可熬膏”，多辨证选取内服汤丸制成膏药用于疾病治疗。清代《市隐庐医学杂著》[18]有云：“小儿不肯服药，十有八九；即服，亦不得多，非大剂浓煎，必不胜病”，亦提倡对小儿服用的汤药进行浓缩。

3.2 名称相对统一

明清时期膏方命名更加明确，不再使用“煎”字，如《永乐大典》所载治疗小儿衄血、吐血、下血的黄芩膏，《痘疹传心录》可用于小儿盘肠内吊的钩藤膏，《婴童类萃》中有润肺化之功的二黄膏，《治疹全书》中的用于疹后火邪克金所致的咽喉肿痛、痰涎咳嗽的集雪膏，《鸡鸣录》收录的治疗胎毒鹅白痰盛的黄地膏，均以“膏”命名。

3.3 工艺日臻成熟

明清膏方的制备方法在前人的基础上进一步完善，形成了较为规范的工艺流程。例如，吴谦《医宗金鉴》[19]治“男妇小儿忧思气郁，瘰疬坚硬”的夏枯草膏(夏枯草、当归、白芍、玄参、乌药、浙贝母、僵蚕、昆布、桔梗、陈皮、川芎、甘草、香附、红花)，制作是先将药物反复煎煮、熬成浓汁，令药水成膏，再加蜜而成。谢玉琼《麻科活人全书》[20]的天真膏(生地黄、麦冬、玄参、茯苓、紫菀、知母、陈皮、桑白皮、沙参、黄芪、薏苡仁、大枣、牡丹皮、茯神、当归身、白术)，则是将中药“以长流水浸”，用文武火缓慢煎熬，“水减”“再添水”“去滓”“再熬”，最后加蜜和成膏。膏方的加工方法不尽相同，但都包含了浸泡、煎汁、浓缩、收膏等程序，比先前各时期的膏方制作方法更加固定，且与现代膏方的制作过程基本一致。此外，纵观明清医书，膏方制成之后大多要求储存在瓷罐中。考古研究表明，古代瓷罐“敞口、短肩、鼓腹”[21]，容量大，取用方便；且瓷罐不同于铜铁器皿，性质稳定，避免了容器生锈而影响药物的使用，为膏方药效的发挥提供了客观条件支持。

3.4 经典名方迭出

明清时期膏方数量明显增多，功用主治日趋多样化，广泛用于儿科各种虚实类疾病的预防及治疗。例如《摄生众妙方》[22]中的龙凤膏有预防痘疹之功，《万氏家藏育婴秘诀》[23]中的参砂膏能通心气，可用于治疗小儿癫痫，《赤水玄珠》[24]中的香橘膏专治小儿吐泻。此外还有《古今医鉴》[25]中的宁嗽膏，以及《古方汇精》[26]中用于治疗童子痨之初起发热咳嗽、阴虚盗汗、脾胃不香诸症的益阴养荣膏，皆为后世遣方用药提供了宝贵经验。这一时期的医者善用经方，多方相融，在临床应用中更加重视辨证用药及顾护脾胃，且不拘泥于补益之效，膏剂名方竞相出现[27]。最具代表性的当属明代龚廷贤所著的《寿世保元》，书中卷八所载的助胃膏(人参、白术、白茯苓、丁香、木香、砂仁、白豆蔻、肉豆蔻、肉桂、藿香、甘草、陈皮、山药)[18]229以四君子汤加味而成，能行气运脾温胃，用于治疗小儿脾胃虚寒所致的饮食不进、腹胁胀满、肠鸣吐泻等症，用法上强调米汤化下以顾护脾胃。该书中的保婴五疳膏(青皮、橘红、白术、白茯苓、麦门冬、使君子肉、山楂肉、炒麦芽、金樱子、金樱子肉、芡实仁、莲心肉、甘草)[18]224既可用于小儿保健以预防疾病的发生，也可用于体虚患儿的体质调补，对于小儿五疳潮热诸症尤为适宜，疗效确切，沿用至今。在此时期，中药膏方的组方用药较为灵活，有些组成相对简单，由三、五味或十余味组成，且药量较轻；有些组成相对复杂，如晚晴《张聿青医案》中列有膏方专述，其膏方多由20、30味甚至更多中药配伍而成[28]，但组方用药均符合中药配伍及中医辨证施治原则。至此，膏方成为继汤、丸、散等剂型之后儿科疾病治疗的临床常用剂型之一。

3.5 膏方丸药并用

明清时期不少医家继续沿袭前人做法，将内服膏方制成丸药服用。在此时期，以膏方制成的丸药不单纯为方便存储，更是考虑了小儿“脏腑娇嫩、形气未充”及丸药“缓也”的特点，多用于体质虚弱患儿的病后调理以及毒副作用较强的中药膏方的加工处理。如此操作，一则使药效更加和缓，二则减毒以降低毒副作用，更适合体虚儿童服用，且在服用时常以汤药为引，更大程度发挥膏方的功效。例如《证治准绳》[29]治疗小儿急慢惊风、脐风撮口的劫风膏，将皂荚在温水中“慢火熬成稀糊”，再加醇醋半两，和威灵仙药末为丸。服用时则需将此膏一丸或两丸，温水化开呈浓稠状服用。王肯堂认为小儿急慢惊风、脐风撮口表现不同，但皆本之于痰，小儿肺脾常虚，卫外不固，风邪入中，与痰胶结，发为本病。方中以威灵仙为君，辛散走窜疏通经络，佐以皂荚祛痰开窍，醇醋活血化瘀。将膏方制成丸药，减少了药物用量，降低了烈性药物对患儿胃气的损伤。《医学纲目》[30]中的万安膏(木香、沉香、檀香、香附、槟榔、白术、肉豆蔻、薄荷、人参、甘草、辰砂、琥珀、真珠、青黛、犀角、黄芪、麝香、使君子、天竺黄)将诸药炼蜜为丸，用于治疗小儿脾胃不足之虚证。用法上强调以米汤、蜜水为引，助君药调脾顺气，有“肝欲缓，急食甘以缓之”之意。

3.6 发扬药食同源

中医学“药食同源”理论历史悠久，早在《黄帝内经》就有“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气”的记载，将药物四气五味理论应用于食物，以食物之偏性纠正人体体质之偏颇。与单纯药物相比，药食同源之品性味平和，毒副作用小，具有调养、保健、治病等多重功效，且口感佳，更适合慢性病患者及需要缓慢调理者长期服用[31]。随着养生保健观念的普及和膏方理论的成熟，明清时期药食同源之品被大量引入膏方之中，儿科不少膏方中药食同源之品或单独使用、或与药物合理搭配，用于临床疾病治疗和体质调理。如清代《冯氏锦囊秘录》[32]治疗小儿哮喘的润肺化痰膏，用茯苓四两、麦冬四两、贝母二两加入蜜和大白梨汁各一斤、核桃肉四两而成，其中梨汁和蜜的用量为全方之首。《种杏仙方》[33]中的楂梨膏，制作是将鲜山楂、甜梨取汁浓缩，再加蜜熬成，功用健脾润肺，用于肺脾气虚之症。《证治准绳》[29]载有地黄膏(郁金、豆粉、炙甘草、马牙硝、生地黄汁、蜂蜜)，功用清热解毒，清心凉血，可用来治疗小儿胎热所致的重舌。《婴童类萃》[34]中的二仙膏，用陈川米(姜汁拌湿一宿，炒熟)和山药(微炒)制成，服用时“白滚汤调下，加白砂糖一匙”，治疗小儿脾虚久泄不止，疗效确切。以食物的药用价值来防治疾病，性质平稳，作用和缓，不损伤正气，对各脏腑器官尚未发育成熟的婴幼儿和病后体虚患儿尤为适宜。

3.7 “开路方”萌芽初起

急则治其标，缓则治其本，中医学认为邪盛正虚时首当祛邪，不可贸然进补；即使进补，也需攻补兼施。《汤液本草》有言“汤者，荡也……去大病用之”，而膏类制剂药性平和、作用和缓，更适合虚证缓慢调养[35]。基于此观点，明清时期部分医者在治疗儿科疾病，尤其是面对虚实夹杂类疾病时，常先使用汤剂祛除实邪，再辨证使用膏方进行缓慢滋养，用于辅助正气，益气养血，纠正气血阴阳之平衡。如程杏轩在余氏幼子“瘅疟误治转搐搦”医案中有“方拟六味地黄汤……服药痰平热退，不搐不烦，另制膏子药与服”[36]的记载，明确将膏方用于疾病后期邪去正虚之时。《续名医类案》[37]总结了历代医家治疗小儿急惊风的经验，秉承急惊风“乃痰火闭也”的观点，提出儿童急惊风的治疗应先通关开窍、清热涤痰，祛除患儿体内大部分邪毒，然后用膏方清热养阴，补虚纠偏。通过辨证处方汤剂等荡涤患儿体内余邪，不仅为膏方的消化吸收开辟道路，避免了“闭门留寇”的发生，同时通过观察服药后的反应，医家可以选择更有针对性的药物，从而使膏方效果更加理想，可谓是儿科膏方发展史上的一大创举。

4 小结

纵观历史，儿科内服膏方源远流长，在传承中不断发展创新，对儿科防病保健发挥了巨大作用。随着人们养生意识的提高和中医治未病思想的普及，膏方作为中药方剂的重要剂型之一，临床应用日益增多，其味道可口、服用方便、疗效可靠，备受患儿和家长的喜爱。然而现代儿科膏方在对症选方、药物组成与用量、制作与质量控制、疗效评价与用药安全等方面尚无统一标准，需要我们在继承古代精华、传承前人膏方经验的基础上，深入开展基础与临床研究，为儿科膏方的应用提供规范指南。