伴有胸腹腔积液及肝内外胆管扩张的肝吸虫病1例报告

曾秋婷， 陈埏芳， 汤绍辉

暨南大学附属第一医院 消化内科， 广州 510630

人肝吸虫病是由于肝吸虫寄生于人胆道系统而引起的以肝胆病变为主的食源性人畜共患寄生虫病，又称华支睾吸虫病。该病临床表现多样，临床误诊、漏诊率高。本院收治了1例以肝内外胆管扩张为主要特征的华支睾吸虫病1例，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，63岁，农民。因“上腹痛、纳差3个月，加重4 d”于2020年12月18日入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹痛，为阵发性隐痛，偶有疼痛加剧，无肩背部放射痛，与进食、体位、排便无明显关系，伴纳差；4 d前腹痛症状加重。于河源市龙川县某医院就诊，考虑胆源性胰腺炎，予以治疗后患者腹痛未见缓解(相关检查及治疗不详)，遂至本院就诊，以“腹痛查因”收入本院肝胆外科。患者起病以来，无发热、寒战，无恶心、呕吐、腹泻。2年前因左下肢深静脉血栓形成于外院行左下肢截肢术及右下肢血管支架植入术；否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认遗传病、传染病及疫水接触史。家族史无特殊。查体：体温36.1 ℃，心率65次/min，呼吸15次/min，血压137/87 mmHg。体型消瘦，神志清晰，全身皮肤、黏膜无苍白及黄染，无肝掌、蜘蛛痣，无皮下出血。心、肺查体无明显异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。辅助检查：血常规示RBC 4.14×1012/L，Hb 122.00 g/L，单核细胞绝对值0.64×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值升高(0.60×109/L)，嗜酸性粒细胞百分比升高(8.39%)；肝功能：AST 45 U/L，GGT 105 U/L，Alb 27.5 g/L；肿瘤标志物：CA19-9 46.67 U/mL， CA125 257.0 U/mL；大便常规+潜血、尿常规、凝血常规、血清淀粉酶、肾功能、电解质、空腹血糖正常；肝吸虫抗体阴性；上腹部、胸部增强 CT显示(图1、2)：肝内、外胆管扩张，胆总管最宽处1.1 cm，少许腹腔积液，门静脉高压，腹膜后多发淋巴结影，较大者约1.3 cm×0.8 cm，双侧胸腔积液。予利尿、抑制胃酸、抗炎保肝、补充白蛋白等对症支持治疗，患者腹痛症状稍缓解。考虑患者暂无外科手术指征，于2020年12月21日转入消化内科进一步诊治。

注：箭头示腹腔积液。图1 上腹部增强CTFigure 1 Enhanced CT of the upper abdomen

注：箭头示胸腔积液。图2 胸部增强CTFigure 2 Enhanced CT of the chest

进一步行相关检查显示:甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均为阴性，HIV抗体和梅毒特异性抗体阴性；EB病毒DNA定量阴性，巨细胞病毒DNA定量阴性；自身抗体如自身免疫性肝病抗体谱、抗核抗体、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性，血清免疫球蛋白及补体正常；肥达反应阴性、外斐反应阴性；血铜蓝蛋白、血铜正常，血氨正常，血清IgG4正常。复查Hb 109 g/L、嗜酸性粒细胞绝对值1.82×109/L、嗜酸性粒细胞百分比22.6%。彩超右侧腹股沟淋巴结稍大，余浅表淋巴结未见肿大；上腹部增强MRCP显示(图3)：肝内外胆管扩张，局部胆管管壁稍增厚，增强后可见强化；腹股沟淋巴结活检结果显示，淋巴结结构及细胞形态未见明显异常，免疫组化显示IgG4阴性。

根据上述相关检查结果，基本可排除下列疾病：(1)急性胰腺炎；(2)传染性单核细胞增多症、HIV等感染性疾病；(3)甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎及自身免疫性肝炎；(4)常见风湿免疫性疾病；(5)肝豆状核变性；(6)IgG4相关性硬化性胆管炎等；(7)胆管细胞癌。

注：a，箭头示肝内胆管扩张；b，箭头示肝外胆管扩张。

患者入院后反复腹痛，间有疼痛剧烈，多次复查血常规可见Hb降低、嗜酸性粒细胞绝对值及百分比进行性增高，考虑寄生虫感染可能。经过详细追问个人生活史，发现患者经常进食生鱼片，于是采用生理盐水直接涂片法行粪便寄生虫卵检查，结果显示连续3 d肝吸虫卵均为阳性。综合患者临床表现及一系列检查结果，考虑诊断为肝吸虫病，予吡喹酮片1.2 g，3次/d，口服，连服3 d，患者腹痛症状消失，出院。1个月后复查粪便未发现虫卵，影像学检查结果示肝内外胆管扩张较前改善(图4)，随访半年腹痛未再发作。最后诊断：肝吸虫病。

注：箭头示肝内胆管扩张较前改善。

2 讨论

肝吸虫病是一种严重危害人类健康的食源性人畜共患寄生虫病，主要流行于东亚和东南亚，包括日本、中国、朝鲜、印度、越南等。由于生活方式及饮食习惯的改变，生食某些水产品越来越受人们喜爱，是造成该病广泛流行的重要原因[1]。人因进食未煮熟的带有肝吸虫囊蚴的淡水鱼或虾而感染，囊蚴进入肝胆系统，在胆道发育并产卵、成虫，虫体的机械刺激和其代谢产物的化学毒性作用可刺激胆道系统而引起一系列的消化系统症状。主要临床表现有腹胀、腹痛、腹泻等消化系统症状，长期感染不愈可导致胆囊结石、胆道感染、肝硬化、肝癌等[2]。体征以肝肿大、腹部压痛为主，亦可出现脾肿大，有报道[3]偶见合并乳糜胸及乳糜腹、哮喘等，也有异位寄生在肺部的肝吸虫病。

肝吸虫病实验室检查主要包括肝吸虫抗体、粪便虫卵检查、彩超、CT等。在外周血中，可表现为Hb降低，WBC大部分正常，急性期可升高，低度嗜酸性粒细胞增多持续存在、IgE阳性，可有肝功能异常，表现为ALT、AST及GGT升高，少数患者可出现低蛋白血症及肿瘤标志物升高，其中CA19-9升高相对多见[4-5]；肝吸虫血清抗体阳性率低，粪便肝吸虫卵阳性率更低，但目前确诊肝吸虫病最广泛的方法仍是粪便常规，增加粪检的次数、重复涂片次数等可提高诊断的准确率；影像学主要表现为肝内胆管的弥漫性扩张多见，其中又以包膜下末梢胆管扩张为主，且多伴末梢胆管的小囊状扩张，肝外胆管一般不扩张[6]。

肝吸虫病的主要诊断标准为：(1)具有食生、半生鱼(虾)等流行病学史；(2)临床上出现肝区不适，黄疸，血嗜酸性粒细胞增高；(3)血肝吸虫抗体阳性；(4)粪便、十二指肠胆汁引流液、肝穿病理见肝吸虫卵[7]。由于该病临床表现和体征多样，缺乏特异性，早期诊断难度较大，临床上应注意与自身免疫性肝病、病毒性肝炎、胆管细胞癌等疾病鉴别。治疗上，有效的给药方案为每次吡喹酮片25 mg/kg，3次/d，连续1 d或2 d治疗，治愈率超过90%，减卵率接近100%[8]。

本病例有如下特点：(1)老年男性，既往有进食生鱼片史；(2)临床表现为上腹痛、纳差、多浆膜腔积液(胸腔、腹腔)；(3)辅助检查突出表现为肝内外胆管扩张，尤其肝外胆管扩张临床鲜有报道，伴有肝损伤、血清CA19-9及CA125升高，嗜酸性粒细胞绝对值升高，低蛋白血症，但肝吸虫抗体阴性；(4)采用生理盐水直接涂片法行粪检多次肝吸虫卵阳性；(5)给予抗肝吸虫治疗后随访患者上述表现基本恢复正常，证实上述诊断。邹映雪[9]报道寄生虫病感染是引起胸腔积液的常见原因之一；韦彩周等[10]报道胸腔积液可能与肝吸虫感染后引起的变态反应及免疫复合物沉积有关，或肝吸虫通过横膈直接蔓延到胸部，侵犯肺、胸腔从而引起胸腔积液等病变，但也不能完全排除异位寄生的可能，胸腹水常规检查或手术、穿刺活组织检查才可明确。该患者胸腹水原因考虑感染肝吸虫后纳差，营养不良，且感染可引起肝脏合成功能障碍，致血清白蛋白降低，毛细血管胶体渗透压下降从而导致胸、腹水形成。

检索国内外文献，目前未见同时伴有胸腹腔积液及肝内外胆管扩张的肝吸虫病的文献报道，提示伴有胸腹腔积液及肝内外胆管扩张的肝吸虫病极其罕见，应引起临床医师重视。肝吸虫病临床表现缺乏特异性，极易漏诊、误诊，特别是当患者出现不明原因胸腹水合并肝内外胆管扩张时应考虑寄生虫感染可能，使患者得以及时诊断和治疗，避免误诊及延误治疗。

伦理学声明：本例报告已获得患者知情同意。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：曾秋婷负责课题设计，资料分析，撰写论文；陈埏芳参与收集数据，修改论文；汤绍辉负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。