多维立体思维诊疗模式（中医综合治疗方案）在恢复期中风病的应用*

肖 丁 王 磊 徐寅平

（北京市平谷区中医医院脑病科，北京 101200）

中风病又名“脑卒中”，是临床常见病及多发病，有相关研究[1]表明，脑血管病已经成为我国基本死因的首要因素。因其具有发病率高、病死率高、致残率高、复发率高等特点，每年可造成的直接和间接经济损失高达数百亿元，已成为突出的公共卫生问题，给社会、家庭及患者带来沉重的负担和巨大痛苦[2]。脑卒中因具有较高的致残率，发病后导致的各种神经功能障碍严重影响着患者的日常生活能力，因此如何采取更好的治疗手段，最大限度地减轻神经功能的缺损，越来越受到人们的重视。近年来急性缺血性脑卒中早期静脉溶栓及动脉介入等治疗取得了很好的效果的循证证据的不断增加，但是仍有大部分患者遗留严重的神经功能缺损，需要进一步康复治疗。因此本研究采用多维立体思维诊疗模式（中医综合治疗）治疗恢复期中风病的患者，探讨中西医结合治疗的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2019年12月北京市平谷区中医医院脑病针灸康复科诊断为缺血性脑卒中恢复期患者90例。应用SPSS统计软件产生随机数字，将其分成2组，一组60例，另一组30例，并将分组信息装入不透光随机信封，并予以编号；随机信封的编号即为患者入选的顺序号，按照从小到大的顺序依次选择。治疗组60例，对照组30例，其中60例接受多维立体思维诊疗模式（中医综合治疗），30例接受西医常规治疗。其中治疗组男性36例，女性24例；平均年龄（62.07±10.89）岁；病程中位数在24 d。对照组男性23例，女性7例；平均年龄（61.00±10.00）岁；病程中位数在25 d。2组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]拟定，患者经头部CT或MRI检查支持诊断。恢复期：发病2周至6个月。

1.2.2 中医诊断标准 根据1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[4]拟定。证候诊断标准依据《中药新药临床研究指导原则》[5]拟定，分为：痰瘀阻络证，气虚血瘀证，阴虚风动证，肝肾阴虚，痰瘀内阻。

1.3 纳入标准（1）患者神志清楚，生命体征平稳，未合并严重的心肺肾功能障碍、重症糖尿病及精神病史；（2）无影响功能恢复的其他神经或肌肉骨骼疾病；（3）病程在2周至6个月内；（4）年龄在30～75岁；（5）肢体肌力Ⅲ级以下，既往无运动功能障碍者；（6）除外溶栓患者；（7）签署知情同意书者。同时具备以上条件者纳入本观察。

1.4 排除标准 （1）合并消化道出血、急性心肌梗死、慢性心力衰竭、痴呆、呼吸衰竭等其他脏器疾病而影响恢复者；（2）意识障碍或严重失语不能表达主观不适症状者；（3）拒绝康复治疗者。

1.5 中止、剔除标准（1）疗程未结束而出现不能耐受或严重不良反应者（如晕针或服中药出现恶心呕吐腹泻等影响康复进程），根据判断应停止临床试验者，即中止病例的临床试验；（2）试验期间患者病情持续恶化（如再发脑梗死等）有可能发生危险事件，根据判断应停止临床试验者，即中止病例的临床试验；（3）患者在临床试验过程中拒接继续进行临床试验，向主管医师提出中止临床试验的要求，可以中止病例的临床试验；（4）研究者要认真记录试验中止的原因及与试验的关系。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 西医基础治疗+西医康复治疗，西医基础治疗包括二级预防药物、并发症的预防和治疗、血压血糖的控制、合并感染及发热的处理原则与方法等。二级预防方案具体依照2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[6]；康复治疗包括康复指导、良肢位的摆放、体位转移、物理因子治疗、肌力增强训练、关节活动度训练、Bobat h方法、PNF方法、强制性运动疗法、减重步行训练、运动再学习等方面，具体依照中华医学会神经病学分会神经康复学组制定的《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》[7]。

1.6.2 治疗组 在对照组的基础上，提出多维立体诊疗思维模式，主要包括中医以辨病-辨证-辨体质为体系，加以口服中医汤药及针刺治疗，其中口服中医汤药辨证分型为：痰瘀阻络证，选用化痰通络汤加减；气虚血瘀证，选用补阳还五汤加减；阴虚风动证，方选镇肝熄风汤加减；肝肾阴虚、痰瘀内阻证，选六味地黄丸合化痰通络汤加减，水煎服日1剂分3次服，4周为1个疗程，共6个疗程。针刺治疗以金针王乐亭“中风十三治”之“手足十二针法”[8]：毫针刺曲池、合谷、内关、足三里、阳陵泉、三阴交，以毫针每日针刺1次，每次30 min，均采用规格为0.25 mm×50 mm一次性使用针灸针（北京中研太和医疗器械有限公司生产），每穴均行提插捻转，平补平泻手法，每4周为1个疗程，前3个疗程，每周5次，后3个疗程，每周2～3次。辨体质是在辨证基础上，根据王琦教授将体质分为9种[9]，包括平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、血瘀质、痰湿质、湿热质、气郁质和特禀质，根据患者体质偏颇不同，联合中药及针刺进行体质调节。其中，血瘀质，中药可加桃仁、红花、赤芍、鸡血藤，针刺可加合谷、血海；气虚质，可加党参、太子参，针刺可加气海、足三里；痰湿质，可加远志、石菖蒲、郁金，针刺可加中脘、足三里；湿热质，可加黄芩、白术、茯苓、陈皮，针刺可加丰隆、合谷；阴虚质，中药可加牡蛎、生地黄、麦冬，针刺可加太溪、三阴交；阳虚质，中药可加附片、肉桂、桂枝，针刺可加关元、气海；气郁质，中药可加柴胡、合欢皮、香附，针刺可加太冲、合谷、神门；特禀质，中药可加黄芪、乌梅、当归，针刺可加曲池、血海。

1.7 观察指标

1.7.1 临床评价指标 神经功能缺损程度评分（NIHSS），总分0～42分，评分越高，表示神经损伤越严重；平衡障碍严重程度分级，级别越高，能力越差；肌痉挛评定（改良Ashworth法），分为5级，级别越高，肌张力越高；改良Rankin评分（mRS），是衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况，仅考虑脑卒中后发生的症状，分为6级，级别越高能力越差，预后越差；日常生活能力（ADL）评价用Barthel指数（BI），总分100分，用于日常生活活动能力评定，分值越高，独立性越强，依赖性越小。量表由专业康复医师评定，评定者不能参与康复治疗。

1.7.2 观察时点 治疗前及治疗后6个月分别评价观察指标。

1.8 统计学方法 统计分析采用SPSS 26.0统计分析软件，计量资料符合正态分布采用（±s）表示，不符合正态分布采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3]表示。符合正态分布与方差齐性的2组间计量资料比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布与方差齐性的2组计量资料比较采用非参数Mann-Whitney检验；配对计量资料比较，符合正态分布采用配对t检验，不符合正态分布采用非参数秩和检验。成组四格表计数资料符合条件采用Pearson卡方检验，不符合条件采用Pear son连续校正卡方检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，2组NIHSS评分、BI评分、mRS评分、改良Ashworth及平衡严重程度评分比较，差异无统计学意义。治疗后治疗组在NIHSS评分、BI评分、mRS评分方面优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而改良Ashworth及平衡严重程度评分虽然治疗前后差异有统计学意义，但2组治疗后相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1～表5。

表1 2组恢复期中风病患者治疗前后NIHSS评分比较（±s，分）

表1 2组恢复期中风病患者治疗前后NIHSS评分比较（±s，分）

表2 2组恢复期中风病患者改良Ashworth评分比较[M（Q1，Q3]

表3 2组恢复期中风病患者BI评分比较 （±s，分）

表3 2组恢复期中风病患者BI评分比较 （±s，分）

表4 2组恢复期中风病患者mRS评分比较 （±s，分）

表4 2组恢复期中风病患者mRS评分比较 （±s，分）

表5 2组恢复期中风病患者平衡严重程度评分比较（±s，分）

表5 2组恢复期中风病患者平衡严重程度评分比较（±s，分）

3 讨论

脑卒中作为神经内科常见病，多发病之一，发病者中大约有3/4的患者不同程度丧失日常劳动能力，其中，重度致残者更高达40%[10]。所以如何更好地减少中风的发病率和致残率始终是脑血管病研究不变的主题，因脑卒中后病理生理的变化，治疗上更需多技术组合，全方位的采用各种治疗手段，进行综合治疗，才能全面兼顾，提高疗效[11]。循证医学证明，脑卒中康复是目前降低卒中后致残率最有效的方法之一，同时也是脑卒中管理模式中不可或缺的重要关键环节[12]。中医在治疗中风病方面有着悠久的历史，可通过中医综合辨证论治，应用中药、针灸、推拿等从多靶点，多途径，多环节对中风病进行综合干预取得良好的效果，如张海[13]认为采用中西医结合治疗中风的临床疗效确切，能有效改善患者的功能缺损，恢复肢体功能，提高日常生活能力，为中风的治疗提供了新的思路。

故基于既往理论及通过阅读大量文献，本研究提出多维立体思维诊疗模式，应用于中风恢复期的治疗，其中多维立体思维诊疗模式主要由2大体系组成，即“多专业一体化诊治”体系和“辨病-辨证-辨体质”体系，二者经过有机系统结合形成了多维度、立体化的诊治思路。“多专业一体化诊治”体系，是整合多专业多学科，采用多专业协作的方式，坚持以患者为中心，以患者满意为目标，以疗效提高为根本，共同制定优化的诊疗方案，对患者的整体康复状况实施全程干预，提供多专业一体化综合服务的体系。“辨病-辨证-辨体质”体系是在体质辨识理论的基础上有所发挥，认为“病”是人体阴阳失衡的结果，“证”是人体阴阳失衡某个阶段的表现，“体质”是人体阴阳失衡的趋势，即“证”是患病过程中的“点”，“体质”是患病过程中的“线”，只有充分认识和利用“辨体质”这根线，结合和串联“辨证”的点，形成一条纵向的、实时的、连贯的，同时也是个体化的诊治体系。因此可以给予患者更全面、更优的康复治疗方案。本研究结果也提示，多维立体思维诊疗模式下的康复患者，在改善NIHSS评分、mRS评分及日常生活能力（ADL）评价用Barthel指数（BI）方面明显优于对照组（P＜0.05）；而在平衡障碍严重程度分级、改良（Ashworth法）效果方面不明显。孙爽[14]应用针刺联合康复训练对脑梗死患者神经功能及运动障碍的影响研究中发现，针刺结合康复训练治疗可以提高患者BI评分及Berg评分，降低NIHSS评分，值得推广。郭玉梅等[15]以清热化瘀方联合康复训练治疗脑卒中恢复期临床观察发现，可以明显改善患者的症状，减轻神经功能缺损程度，提高生活能力。刘华[16]在系统评价中医综合治疗缺血性脑卒中的疗效中发现，无论急性期还是恢复期，中医综合治疗缺血性脑卒中都可以改善患者NIHSS评分，临床总有效率高于西医治疗，差异有统计学意义（P＜0.00001）。

本研究最大的特点在于坚持“整体综合治疗与个体化相结合”作为恢复期中风的治疗原则，能使中风病恢复期患者的神经功能明显好转，日常生活能力明显提高，更好地回归家庭和社会；更重要的是可以实现以患者为中心，以患者满意为目标，以疗效提高为根本的目标，也体现了人性化的服务理念，通过整个团队的服务，能够有效地发挥医疗资源，为患者提供更优质医疗服务，一定程度上可以改善医患关系，促进社会文明进步。张敬华等[17]在中风多专业一体化诊疗平台模式探讨中也认为中风病独特的多专业一体化诊疗模式，能发挥了中医药的特色，尽早介入针灸及康复治疗，可以得到患者一致好评。

但本研究也有不足之处，如本研究对照组和治疗组相比，治疗组中影响结果的因素较多，存在混合因素，可能对试验结果有一定的影响。另外，虽然中西医结合治疗中风恢复期患者，取长补短，优势互补，能够减轻患者的致残程度，但是多种诊治方式容易产生临床操作的不确定性，另外患者的经济承受能力可能是今后衡量的一个重要指标。