术前免疫炎症反应对原发性胆汁性胆管炎肝移植病人预后影响的双中心回顾性研究

张 磊， 毛家玺， 李 涛， 滕 飞， 孙克彦

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 肝移植中心，上海 200025；2.海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）器官移植科，上海 200003）

原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC)既往称之为原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)，是一种慢性自身免疫性胆汁淤积性肝病，以中、小肝内胆管为破坏目标，可导致胆汁淤积、门静脉炎、肝纤维化以及肝硬化[1-3]。PBC并不罕见，全球每10万人中1.9～40.2例患病[4]，尤其好发于白种人女性(约占90%)。发病时的中位年龄为52岁[4-6]。我国PBC患病率为49.2/10万，其中，40岁以上女性为155.8/10万[7]。PBC进展速度因人而异，一般进展缓慢且稳定，可维持几十年[3]。1997年，熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)获批，PBC治疗得到改善。目前UDCA仍是PBC的一线治疗方法。对UDCA未充分应答或不能耐受的病人，可选择奥贝胆酸。其于2016年获批用于治疗[8]。此外，在接受UDCA治疗的病人中，高达40%碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)水平持续升高，这与无移植生存率(transplantation-free survival，TFS)降低密切相关[9-10]。肝移植是治疗终末期肝病及其相关并发症的唯一方案，PBC也不例外。目前已有多项研究显示，术前免疫炎症反应与肝癌及肝癌肝移植病人的预后直接相关[11-12]。PBC作为自身免疫性肝病之一，预后是否同样与术前免疫炎症反应相关？本研究将82例PBC肝移植病人的诊治经验报道如下，并分析术前免疫炎症反应对PBC肝移植病人预后的影响。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院和上海长征医院于2001年1月1日至2020年12月31日期间收治、接受肝移植的PBC病人临床资料。随访时间至2021年12月31日。

二、纳入标准和排除标准

(1)纳入标准：①符合PBC临床诊断标准[7]，满足以下3条标准中至少2条。ALP升高等反映胆汁淤积的血清生物化学证据；血清抗线粒体抗体(antimitochondria antibody，AMA)/AMA-M2 或抗 sp100抗体、抗gp210抗体阳性；肝脏组织病理学检查提示非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管破坏等改变。②术后病理检查结果符合PBC标准。

(2)排除标准：①合并肝癌；②合并其他肝炎。

(3)术前评分：Child-Pugh评分包括总胆红素(total bilirubin,TBIL)、白蛋白、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病5项内容。总分15分，A级5～6分，B级7～9分，C级≥10分。终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分可用来预测终末期肝病病死率及术后生存期，其计算公式为R=3.8×ln[TBIL(mg/dL)]+11.2×ln[国际标准化比值(international normalized ration，INR)]+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4(病因胆汁性或酒精性为0，其他为1)。R值越高，其生存率越低。

三、围术期处理

所有病人均采用经典原位肝移植。所有供体均符合中国二类(C-Ⅱ)捐献标准，并签署器官捐献同意书。所有病人均采用术后常规抗排斥治疗。免疫抑制方案均为术后早期他克莫司+甲泼尼龙+吗替麦考酚酯。

四、疗效分析及随访

收集并分析所有病人术前临床资料，包括性别、年龄、术前MELD评分、术前Child-Pugh评分、术前免疫炎症指标，术前免疫炎症指标涵盖全身免疫炎症指数 (systemic immune-inflammation index,SII=P×N/L)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR=N/L)、单核细胞与淋巴细胞比值(monocyte to lymphocyte ratio,MLR=M/L)、血小板与淋巴细胞比值 (platelet to lymphocyte ratio,PLR=P/L)、全身炎症反应指数(systemic inflammatory response index,SIRI=N×M/L)、 天冬氨酸转氨酶与中性粒细胞比值 (aspartic aminotransferase to neutrophil ratio,ANRI=AST/N)、天冬氨酸转氨酶与淋巴细胞比值(aspartic aminotransferase to lymphocyte ratio,ALRI=AST/L)、天冬氨酸转氨酶与血小板比值(aspartic aminotransferase to platelet ratio,APRI=AST/P)、纤维蛋白原 (fibrinogen,FIB)、CD4/CD8比值等。围术期数据，包括总手术时间、无肝期时间、冷缺血时间、术中出血量。术后随访资料，包括术后总住院时间(手术日期至术后出院日期)、术后ICU住院时间、术后住院费用、生存状态、生存期，是否发生术后胆道并发症、术后急性排斥反应(acute rejection,AR)、术后PBC复发等。随访方式包括门诊、电话、微信等。随访截止日期2021年12月31日。随访时间为1 658(2～6 226)d，即 4.54年(2 d～17.06年)。

五、统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件进行数据处理。计量资料符合正态分布的以均数±标准差(±s )表示，不符合正态分布的以中位数(最小值～最大值)表示。两组比较采用Kolmogorov-Smirnov Z检验。总体分布比较采用Pearson卡方检验或连续校正卡方检验。生存率分析采用寿命表法，生存比较采用Kaplan-Meier法。多因素分析采用二元Logistic回归模型或COX回归分析。单因素分析差异有统计学意义者纳入多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、病人基础信息

(一)术前情况

82例纳入本研究，男24例，女58例，男女比例为 1∶2.42。 年龄为 51(6～72)岁，术前 MELD 评分为 20(8～38)分，术前 Child-Pugh 评分为 9(5～13)分。

(二)围术期情况

82例总手术时间为490(321～720)min，无肝期时间为50(40～100)min，冷缺血时间为600(330～780)min，术中失血量为 3 000(400～11 000)mL。术后总住院时间为35(2～158)d，术后ICU住院时间为 7(2～73)d。

二、PBC肝移植病人的生存分析

82例PBC肝移植病人中，18例死亡。死亡原因包括移植肝衰竭(5例)、中枢神经系统并发症(4例)、肾功能衰竭(3例)、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)(2例)、感染(2例)、消化道出血(2例)。82例PBC肝移植病人 1、3、5、10、15 年生存率为 85%、79%、79%、79%、47%，中位生存期为12.92年。

COX回归分析PBC肝移植病人长期生存。纳入本研究的监测指标包括年龄、性别、术前MELD评分、术前Child-Pugh评分、术前免疫炎症指标(SII、NLR、MLR、PLR、SIRI、ANRI、ALRI、APRI、FIB、CD4/CD8)、术后胆道并发症、术后AR、术后PBC复发等因素，对PBC肝移植病人的长期生存均不构成显著影响(见表1)。

表1 影响PBC肝移植病人长期生存的COX分析（n=82）

单因素Logistic分析显示，PBC病人肝移植术后90 d生存状态受性别、术前免疫炎症指标(APRI)影响，而与病人的年龄、术前MELD评分、术前Child-Pugh评分、术前免疫炎症指标(SII、NLR、MLR、PLR、SIRI、ANRI、ALRI、FIB、CD4/CD8)等因素无关。多因素Logistic分析显示，术前免疫炎症指标(APRI)是影响PBC肝移植病人90 d生存状态的独立危险因素。风险函数为h(t)=h0(t)exp(0.589×APRI-3.342)(见表2)，即术前免疫炎症反应越强 (APRI越高)，PBC病人肝移植术后短期预后越差。

表2 影响PBC肝移植病人90 d生存状态的Logistic分析（n=82）

三、影响PBC肝移植病人住院时间的多因素分析

住院时间是反映病人短期预后的重要指标之一。针对住院时间的研究，考虑到围术期死亡对于病人住院时间的分析会产生显著偏倚，故本研究剔除术后住院期间死亡的8例病人。余下74例肝移植术后中位总住院时间为35(13～158)d。将病人分为长住院时间组(总住院时间≥35 d)和短住院时间组(总住院时间＜35 d)。采用二元Logistic回归的单因素分析显示，影响PBC肝移植病人住院时间的因素包括术前免疫炎症指标中的NLR、MLR、SIRI、FIB，而与病人的年龄、性别、术前 MELD评分、术前Child-Pugh评分、术前免疫炎症指标中的SII、PLR、ANRI、ALRI、APRI、CD4/CD8 无关。 多因素分析显示，术前MLR、FIB是影响PBC病人肝移植术后总住院时间的独立危险因素。风险函数为h(t)=h0(t)exp(4.856×MLR-1.070×FIB+0.254)(见表3)。笔者将其命名为MLR-FIB(MF)评分。

表3 影响PBC病人肝移植术后总住院时间的Logistic分析（n=74）

四、MF评分高危组与低危组的组间比较

根据74例PBC肝移植病人的中位MF评分，将病人分为高危组(MF评分≥-0.12，38例)和低危组 (MF评分＜-0.12，36例)。高危组病人的术前MELD评分、Child-Pugh评分、术前免疫炎症指标(SII、NLR、MLR、SIRI、ANRI、APRI、FIB)、术后总住院时间、术后住院费用明显高于低危组病人 (P＜0.05)，而两组在年龄、性别、术前免疫炎症指标(PLR、ALRI、CD4/CD8)、术后 ICU 住院时间、术后胆道并发症、术后AR、术后PBC复发方面差异无统计学意义(P＞0.05)(见表 4)。 高危组的 1、3、5、10年生存率分别为92%、92%、92%、92%，中位生存期为 12.0 年，低危组的 1、3、5、10、15 年生存率分别为97%、83%、83%、83%、42%，中位生存期为12.8年，两组病人之间的90 d生存状态和长期生存差异均无统计学意义(P＞0.05)(见图 1A、B)。

表4 MF评分高危组与低危组病人的比较[±s/中位数（最小值 ～最大值）/n]

表4 MF评分高危组与低危组病人的比较[±s/中位数（最小值 ～最大值）/n]

项目 高危组(n=38) 低危组(n=36) Z/t/χ2值 P值年龄(岁) 49±11 48±14 0.167 0.868性别(男/女) 10/28 10/26 0.020 0.887术前 MELD 评分(分) 23(12～35) 18(8～36) 1.791 0.003术前 Child-Pugh 评分(分) 10±2 9±2 2.476 0.016术前免疫炎症指标SII 344.37(80.57～1 343.95) 121.16(28.62～1 036.10) 2.056 ＜0.001 NLR 4.83(1.58～14.36) 2.45(0.53～6.48) 2.426 ＜0.001 MLR 0.52(0.21～1.43) 0.23(0.11～0.60) 3.156 ＜0.001 PLR 86.16(38.95～277.08) 78.72(21.13～309.38) 0.899 0.394 SIRI 1.83(0.26～8.76) 0.39(0.13～3.64) 2.546 ＜0.001 ANRI 26.02(2.51～467.74) 36.46(11.06～185.27) 1.402 0.039 ALRI 152.55(12.33～737.29) 97.95(10.90～251.58) 1.345 0.054 APRI 1.27(0.16～6.64) 1.10(0.22～3.57) 1.685 0.007 FIB 1.63(0.51～3.78) 2.04(1.45～5.89) 2.037 ＜0.001 CD4/CD8 1.75(0.82～5.08) 1.88(0.83～4.53) 0.603 0.860术后总住院时间(d) 47(13～158) 32(18～84) 1.515 0.020术后ICU住院时间(d) 8(2～73) 7(5～34) 0.937 0.344术后住院费用(万元) 20.90(12.34～57.90) 18.33(11.38～32.09) 1.490 0.024术后胆道并发症(有/无) 6/32 4/32 0.062 0.804术后 AR(有/无) 11/27 5/31 2.474 0.116术后PBC复发(有/无) 4/34 6/30 0.187 0.666

五、前10年组与后10年组病人的组间比较

将2001—2020年的82例PBC肝移植病人以10年为界分为前10年组 (2001—2010年)和后10年组(2011—2020年)。后10年组的术前Child-Pugh评分低于前10年组(t=2.367，P=0.020)。两组年龄、性别、术前MELD评分、术后总住院时间、术后ICU住院时间、术后住院费用、术后胆道并发症、术后AR、术后PBC复发的差异无统计学意义(P＞0.05)(见表 5)。 前 10 年组病人的 1、3、5、10、15 年生存率分别为73%、73%、73%、73%、44%，中位生存期为 12.78 年，后 10 年组病人的 1、3、5、10 年生存率分别为91%、81%、81%、81%，中位生存期为10.00年。后10年组病人的90 d生存状态优于前10 年组(χ2=10.580，P=0.001)，但两组病人之间的长期生存差异无统计学意义 (χ2=1.054，P=0.305)(见图 1C、D)。

表5 2001—2020年前、后10年病人的比较[±s/中位数（最小值 ～最大值）/n]

表5 2001—2020年前、后10年病人的比较[±s/中位数（最小值 ～最大值）/n]

项目 前10年组(n=32) 后10年组(n=50) Z/t/χ2值 P值年龄(岁) 50(6～62) 52(7～72) 0.745 0.635性别(男/女) 12/20 13/37 1.218 0.270术前 MELD 评分(分) 22(11～38) 19(8～36) 1.137 0.150术前 Child-Pugh 评分(分) 10±2 9±2 2.367 0.020术后总住院时间(d) 38(2～80) 34(13～158) 0.541 0.931术后ICU住院时间(d) 7(2～17) 8(4～73) 0.701 0.709术后住院费用(万元) 20.04(10.12～57.90) 18.95(10.67～42.68) 1.115 0.166术后胆道并发症(有/无) 4/28 6/44 0.000 1.000术后 AR(有/无) 10/22 8/42 2.649 0.104术后PBC复发(有/无) 6/26 4/46 1.222 0.269

图1 PBC肝移植病人的组间生存分析比较

讨 论

PBC是慢性胆汁淤积性免疫介导的肝病，进展缓慢。其主要由免疫介导的肝内胆管上皮细胞破坏引起[5,13]。1851年，Addison和Gull报道首例PBC病人，是1例典型晚期PBC表现的中年女性，表现为皮肤黄色瘤、黄疸及肝脏肿大[13]，由此拉开PBC研究的序幕。20世纪中叶，Ahrens[14]和 Sherlock等[15]发表了2篇关键性论文，人们逐渐意识到大量病人患有PBC并因此而死亡，且部分病人在发现时已发展至肝硬化。故最初其被命名为“原发性胆汁性肝硬化”。近年来随着对PBC认识的不断提高，越来越多的病人在疾病初期即被诊断，尚未发展至肝硬化。这些病人的肝脏病理主要表现为小胆管炎，且预后相对较好。故欧洲及美国肝病研究协会于2015年修订原命名“原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis)”为“原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis)”[7,16]，也减轻了病人心理负担。

Harms等[17]对欧洲过去30年(1986年—2015年)PBC肝移植病人进行回顾性分析，有如下发现。PBC肝移植病人的比例从1986年的20.3%下降到2015年的3.7%。从第一个10年到第三个10年，进行肝移植的年龄从54岁(四分位距IQR 47～59)上升到56岁 (IQR 48～62)，男性比例从11%增加到15%。本研究与欧洲数据略有不同，从前10年(2001年—2010年)到后10年(2011年—2020年)，进行肝移植的年龄从50(6～62)岁上升到52(7～72)岁，男性比例从37.5%(12/32)降低到26.0%(13/50)，但差异无统计学意义。这可能因为本研究样本量较小，而与欧洲研究的差异可能与种族不同相关。此外，本研究显示，随着医疗技术的不断发展与提升，后10年组病人的90 d生存优于前10年组，亦可能与后10年组病人的术前Child-Pugh评分较前10年组偏低相关。

目前关于PBC病人预后的预测，制定了Paris-Ⅰ、Paris-Ⅱ、Barcelona 等多种标准[18-20]，而这些标准主要是针对PBC病人经过UDCA治疗1～2年后有无反应。最近提出的UK-PBC风险评分和GLOBE评分，使PBC病人预后的预测更准确，并在亚洲PBC病人中显示出良好的预测能力[22]。此外，Yoo等[21]研究显示，高NLR与PBC病人预后较差直接相关，NLR越高，TFS越低。本研究显示，术前免疫炎症指标(APRI)是影响PBC肝移植病人90 d生存的独立危险因素，术前MLR、FIB又是影响PBC病人肝移植术后总住院时间的独立危险因素，风险函数为 h(t)=h0(t)exp(4.856×MLR-1.070×FIB+0.254)。PBC肝移植病人术前高MLR、低FIB可能预示预后较差。既往笔者对于肝癌肝移植病人的研究发现，肝癌病人较良性终末期肝病病人围术期及术后AR时MLR、FIB明显升高。比较不同肿瘤负荷的肝癌病人术前免疫炎症状态发现，肿瘤分期越晚，术前MLR、FIB水平越高[11]。MLR在PBC肝移植与肝癌肝移植病人的预后中表现出一致性。但FIB在两者的预后中表现出相反的结果，这可能与FIB的双重性质相关。FIB既是凝血功能指标，也是肿瘤负荷指标。肝癌肝移植病人术前凝血机制基本正常，术前FIB可能更多代表肿瘤负荷；而PBC肝移植病人术前凝血机制相对较差，术前FIB可能更多代表凝血功能。因此，术前FIB水平越低，PBC肝移植病人预后越差。

本研究选取关注较少的术后住院时间和住院费用作为终点事件，发现术前免疫炎症反应对于其有直接影响。结合笔者之前的研究表明，MLR和FIB可能是诸多免疫炎症预测指标中最能体现病人免疫炎症反应的。上述是本研究的优势。本研究也存在缺陷：①本研究虽为双中心回顾性研究，但总样本量仍较小，后续需多中心前瞻性研究予以验证。②由于样本量受限，本研究未将小儿与成人PBC病人分别研究，两者可能略有差异。③本研究虽为20余年的回顾性分析，但部分病人因年代久远失访，故失访偏倚难以避免，这也可能是COX分析中PBC肝移植病人生存情况未得到阳性结果的原因之一。

综上所述，术前免疫炎症反应可能直接影响PBC肝移植病人的短期预后。MF评分(主要包括术前MLR和FIB)对于PBC肝移植病人术后住院时间及住院费用具有较好的预测价值。