不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果

罗丽霞，萧燕萍

（江门市中心医院麻醉科，广东 江门 519000）

肌间沟臂丛神经阻滞是一种常用于肩部、上臂、前臂等手术中的麻醉方式[1]，能在术中、术后一段时间内保持良好的镇静镇痛效果。以往临床中麻醉医师通过盲探法、易感法等进行肌间沟臂丛神经阻滞，穿刺时可能损伤神经血管，导致患者出现不适[2]。超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞是一种微创、安全高效的方法，有助于提高麻醉成功率，且能减少对脏器的影响。罗哌卡因是临床应用广泛的局麻药物，本研究旨在探讨不同浓度罗哌卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月至2020年7月于本院行上肢手术治疗的90例患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组45例。对照组男27 例，女18 例；年龄23～67 岁，平均（45.06±5.19）岁；手术部位：上臂14例，前臂桡侧31例。观察组男29 例，女16 例；年龄34～68 岁，平均（45.12±5.23）岁；手术部位：上臂16例，前臂桡侧29例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。所有患者或家属均对本研究知情并自愿签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：具备手术指征且无手术禁忌证者；美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；临床检查结果显示血液系统、淋巴系统正常者；无认知功能障碍者；临床资料齐全者。排除标准：存在严重心脑血管疾病、恶性肿瘤者；患肢存在神经损伤、感觉异常者；妊娠期或哺乳期女性；存在肌间沟臂丛神经阻滞禁忌证或难以耐受手术者；存在严重精神疾病者；研究期间转院、死亡者。

1.3 方法 两组患者术前均禁食禁饮6 h，行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞，入室后予以面罩吸氧，取平卧位，开放静脉通路，进行心电监护，监测患者的生命体征。给予静脉注射芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123297）1 μg/kg和咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040）0.03 mg/kg镇静处理，促使患者肩部、手臂自然放松。选用DC-N2S便携式彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），线阵探头频率为7～15 MHz，超声探头扫描并定位患者的肌间沟臂丛神经，在超声引导下采用20G穿刺针从臂丛神经后外侧穿刺入路，并调整进针角度，回抽无血后缓慢注入罗哌卡因注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208）。对照组皮下注射0.3%罗哌卡因20 ml。观察组皮下注射0.5%罗哌卡因20 ml。

1.4 观察指标及评价标准 ①麻醉效果评估标准：术中无疼痛感，判定为优；术中出现轻微疼痛感，并需少量麻醉药物辅助镇痛，判定为良；术中疼痛感明显，需辅以较大剂量麻醉药物镇痛，判定为中；术中出现难以忍受的疼痛感，改为其他麻醉方式，判定为差。麻醉优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②于麻醉前、麻醉后24 h抽取两组患者晨起空腹状态下静脉血4 ml，以3500 r/min离心处理，分离取血清，应用酶联免疫吸附法测定血清心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ，CTnⅠ）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平；应用电子血压计测量收缩压（systolic blood pressure，SBP）水平。③采用针刺法测定两组患者的不同神经（正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经）痛觉完全阻滞效应，其中刺痛正常、刺痛减退、刺痛感消失分别对应未阻滞、部分阻滞、完全阻滞。总阻滞率=（完全阻滞例数+部分阻滞例数）/总例数×100%。④麻醉时间指标：记录并比较两组麻醉起效时间、镇痛持续时间、运动功能恢复所需时间。⑤比较两组不良反应发生情况，包括恶心呕吐、血压异常、心动过缓。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 观察组麻醉优良率为97.78%，高于对照组的82.22%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉效果比较[n（%）]Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups[n(%)]

2.2 两组麻醉前后SBP、CTnⅠ、CK-MB 水平比较麻醉前，两组SBP、CTnⅠ、CK-MB水平比较差异无统计学意义；麻醉后，两组SBP水平均低于麻醉前，CTnⅠ、CK-MB 水平均高于麻醉前，且观察组SBP水平低于对照组，CTnⅠ、CK-MB 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组麻醉前后SBP、CTnⅠ、CK-MB水平比较（±s）Table 2 Comparison of SBP,CTnⅠ,CK-MB levels before and after anesthesia between the two groups(±s)

表2 两组麻醉前后SBP、CTnⅠ、CK-MB水平比较（±s）Table 2 Comparison of SBP,CTnⅠ,CK-MB levels before and after anesthesia between the two groups(±s)

注：SBP，收缩压；CTnⅠ，心肌肌钙蛋白Ⅰ；CK-MB，肌酸激酶同工酶

组别对照组（n=45）观察组（n=45）t值P值SBP（mmHg）麻醉前138.25±4.69138.32±4.710.0710.944麻醉后132.64±2.43125.76±2.0114.6350.001 t值7.12516.453 P值0.0010.001 CTnⅠ（μg/L）麻醉前0.04±0.010.05±0.014.7430.001麻醉后0.07±0.020.20±0.0419.5000.001 t值9.00024.405 P值0.0010.001 CK-MB（U/L）麻醉前4.06±0.494.11±0.530.4650.643麻醉后8.13±0.9412.68±2.0013.8120.001 t值25.75627.786 P值0.0010.001

2.3 两组不同神经痛觉阻滞率比较 观察组正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经痛觉总阻滞率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同神经痛觉总阻滞率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the total block rate of different neuralgia between the two groups[n(%)]

2.4 两组麻醉时间指标 观察组麻醉起效时间短于对照组，镇痛持续时间、运动功能恢复时间均长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组麻醉时间指标比较（±s）Table 4 Comparison of anesthesia time indicators between the two groups(±s)

表4 两组麻醉时间指标比较（±s）Table 4 Comparison of anesthesia time indicators between the two groups(±s)

组别对照组观察组t值P值例数4545麻醉起效时间（min）14.25±1.656.03±1.0428.2720.001镇痛持续时间（h）6.01±0.987.76±1.476.6450.001运动功能恢复时间（h）6.29±1.169.04±2.257.2870.001

2.5 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应总发生率低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[n（%）]Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 讨论

肌间沟臂丛神经阻滞是临床常见的麻醉方式，指在臂丛神经干周围注入局部麻醉药物，促使周围神经所支配区域出现神经传导阻滞的方法，广泛应用于上肢手术中[3]。肌间沟臂丛神经阻滞具有较好的阻滞效果且损伤较小[4]。近年来，随着医疗技术、超声影像学技术的不断发展，超声技术和麻醉技术的联系更加紧密，超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的应用率不断升高。医师在超声引导下能清晰地观察臂丛神经结构及周围组织情况，对穿刺目标神经周围进行精准定位，因此，可提高神经阻滞的精准度及麻醉成功率[5]；另外，借助超声能动态观察局部麻醉药物的注射过程、扩散范围，在提升神经阻滞成功率的同时，还有利于减少局部麻醉药物用量，从而减少不良反应的发生[6-7]。

罗哌卡因属于局部麻醉药物，能抑制神经细胞钠离子通道[8]，阻滞神经兴奋、传导，进而发挥阻滞神经的作用。在一定区间范围内，麻醉药物的浓度与麻醉效果密切相关，当药物超过最佳浓度时，会导致药物中毒等不良反应发生，威胁患者的生命安全[9-10]。因此，合理选择罗哌卡因的浓度对于提高超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉效果十分重要。

本研究结果显示，观察组麻醉优良率高于对照组（P＜0.05）。麻醉后，观察组CTnⅠ、CK-MB水平均高于对照组，SBP 水平低于对照组（P＜0.05）；观察组正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经痛觉总阻滞率均高于对照组（P＜0.05）；观察组麻醉起效时间短于对照组，镇痛持续时间、运动功能恢复时间均长于对照组（P＜0.05）；观察组不良反应总发生率低于对照组（P＜0.05）。提示0.5%罗哌卡因应用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中的麻醉效果更理想，可缩短麻醉起效时间，延长镇痛持续时间，提高神经痛觉完全阻滞率，安全性更高。分析原因为，罗哌卡因属于新型纯左旋体长效酞胺类局麻药，具有镇痛和麻醉双重作用[11]，广泛用于神经阻滞麻醉、局部浸润麻醉和硬膜外麻醉，具有心脏毒性低、感觉阻滞与运动阻滞分离明显、促进外周血管收缩等特点，因此，有助于调控血压和保护心肌。罗哌卡因通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞。低浓度时罗哌卡因主要阻滞感觉神经纤维，对运动神经纤维的阻滞轻，虽能分离人体感觉神经和运动神经，运动功能恢复所需时间短，但其麻醉起效时间较慢，不仅阻滞效果无法满足手术要求，且易出现不良反应[12]。高浓度罗哌卡因对A类和C类神经纤维的复合动作电位的抑制作用较强，有利于感觉及运动神经趋于完全阻滞[13-14]，缩短麻醉起效时间及延长神经阻滞时间，有利于提升痛觉完全阻滞率及神经阻滞成功率，且高浓度罗哌卡因能减少术中失血量，促使血管收缩，进而降低血压水平，减少心脏毒性[15]。0.5%罗哌卡因能减少对患者心血管系统及中枢神经系统的影响，降低麻醉风险。

综上所述，与0.3%罗哌卡因相比，0.5%罗哌卡因应用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中的麻醉效果更理想，安全性更高，值得临床推广应用。