浅表宫颈阴道肌纤维母细胞瘤切除术后复发一例并文献复习

安静，毕学汉，康鹤遥，杨永秀

浅表宫颈阴道肌纤维母细胞瘤（superficial cervicovaginal myofibroblastoma，SCVM）是一种发生于女性下生殖道的罕见良性间叶肿瘤，好发于绝经后女性，临床表现无特异性，术前难以确诊，需依靠病理学明确诊断。治疗上采取手术切除原发病灶的方式，预后良好，很少复发或转移。现报告1 例SCVM 复发行二次手术的患者，以期加强临床及病理医师对这一罕见肿瘤的认识。

1 病例报告

患者 女，52 岁，因阴道肿瘤术后3 年，阴道出血1 周，于2021 年9 月5 日收入兰州大学第一医院（我院）。患者绝经7 年，于半年前自觉阴道内有一肿物，后逐渐增大，无明显不适遂未予重视，于入院前1 周无明显诱因出现阴道出血，色暗红，无腹痛及阴道流液等不适，5 d 前阴道出血较前明显增多，至外院行纱布填塞止血，建议前往上级医院行进一步治疗，遂就诊于我院。7 年前因右侧乳腺癌于甘肃省肿瘤医院行乳腺癌根治术，放化疗综合治疗后口服他莫昔芬至今。3 年前因阴道肿物于外院行阴道壁肿物切除术+宫内节育器取出术，术中见一长径约5 cm 的肿物，色红，表面光滑，蒂部发源于左侧阴道壁近穹窿处。术后病理：（阴道壁）阴道浅表肌纤维母细胞瘤。免疫组织化学检查示：肿瘤细胞波形蛋白（Vimentin）阳性，结蛋白（Desmin）阳性，雌激素受体（estrogen receptor，ER）阳性率80%，孕激素受体（progesterone receptor，PR）阳性率60%，平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）阴性，CD34 阴性，Ki-67 阳性率＜8%，广谱细胞角蛋白（CKpan）阴性，细胞角蛋白8/18（CK8/18）阴性，钙调蛋白结合蛋白（Caldesmon）阴性，S-100 阴性。体格检查：生命体征平稳，心肺未见明显异常。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，完整取出阴道填塞纱布，阴道畅，黏膜光滑，宫颈萎缩，阴道左前壁可及一3 cm×3 cm 赘生物，表面光滑。子宫后位，稍小，无压痛，双附件区未触及明显异常。入院诊断：①阴道肿物性质待查；②右侧乳腺癌根治术后。

入院后积极完善相关检验检查，人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）阴性，乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）阳性，阴道超声示：①阴道后壁低回声区（阴道后壁可见一约25 mm×20 mm 的低回声区，边界清，形态尚规则，其内可见血流信号）；②子宫多发低回声区（考虑子宫肌瘤）。盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：①阴道壁肌纤维母细胞瘤术后，阴道左侧壁软组织肿物，复发待排除（阴道左侧壁可见类圆形稍长T1、稍长T2信号，最大横截面约2.5 cm×2.2 cm，见图1）；②子宫多发异常信号，考虑子宫肌瘤。未见明显手术禁忌证，于2021 年9 月9日行阴道壁病损切除术，术中见阴道左侧壁一2 cm×2 cm 实性包块，形态规则，活动度可。术后病理：大部分由梭形细胞构成，部分细胞卵圆形，部分细胞核呈波浪状，薄壁血管多见，局部细胞较丰富，有不典型性，表面被覆鳞状上皮，局部轻度不典型增生（见图2、图3），（阴道病损）间叶源性肿瘤，以梭形细胞为主，结合临床病史，不排除浅表肌纤维母细胞瘤，局部细胞较丰富，有不典型性。免疫组织化学检查示：Desmin 阳性，ER 阳性（见图4），PR 阴性，SMA 阴性，CD34 阴性，Ki-67 阳性率＜5%，CK-pan 阴性，B 细胞淋巴瘤2（B cell lymphoma 2，Bcl-2）阴性，CD99 阴性，S-100 阴性，p53 阴性，细胞周期蛋白依赖性激酶4（cyclin-dependent kinase 4，CDK4）阴性，鼠双微体基因2（murine double-minute 2，MDM2）阴性，符合（阴道壁）阴道浅表肌纤维母细胞瘤。患者术后恢复好，伤口愈合良好，阴道无出血，未诉特殊不适，遂于2021年9 月10 日出院，现随访中。

图1 盆腔MRI矢状位图

图2 阴道壁肿物病理图（HE染色×40）

图3 阴道壁肿物病理图（HE染色×200）

图4 阴道壁肿物免疫组织化学染色（EnVision×100）

2 讨论

2.1 临床特点2001 年Laskin 等[1]首次报道了一类独立的间叶源性实体肿瘤，并根据其细胞学形态、解剖位置及免疫表型将其命名为SCVM。SCVM 主要发生在阴道及阴道穹窿，也可出现在宫颈、外阴[2]和卵巢[3]等部位。其发病年龄范围较广，病史长短不一，绝大多数患者发生于围绝经期或绝经后。临床首发症状多为无痛性肿块，也可表现为阴道出血或流液。少数患者因体检发现，同时合并有子宫肌瘤[4]或子宫内膜增厚[5]。肿物往往为单发，呈孤立性，少数病例也可同时有2 个病灶。本例患者已绝经，出现无痛性肿块及阴道出血，肿物发生于阴道壁。

2.2 发病机制SCVM 的发病率低，发病机制尚不清楚。一些学者认为SCVM 具有激素依赖性，是激素反应性间质细胞的肿瘤性增殖所致[1,4]。部分SCVM患者为乳腺癌术后，有他莫昔芬或激素替代治疗史，本病例也与之相符。Liu 等[6]证实SCVM 的发生与HPV、EB 病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）及人类疱疹病毒8（human herpes virus 8，HHV8）无关。有研究显示外阴血管肌纤维母细胞瘤和浅表肌纤维母细胞瘤中均存在MTG1 和CYP2E1的基因融合[7]，可能具有相同的发病机制。相关文献也报道SCVM 患者存在染色体13q14 的改变，视网膜母细胞瘤（retinoblastoma，Rb）和叉头框1（forkhead box 1，FOX-1）单等位基因的缺失及重排[8]。

2.3 病理特征SCVM 肿瘤直径0.2～6.5 cm，平均3.0 cm 左右。肉眼可见息肉状或结节状外观，切面有光泽的黏液。SCVM 位于上皮下浅层胶原基质中，与周围组织界限清楚但无包膜，肿瘤与上皮之间可见境界带（Grenz zone，Grenz 带）。肿瘤组织中浅层区域瘤细胞稀疏，间质呈黏液水肿样，中央区域可见梭形细胞和星形细胞排列密集，细胞核呈卵圆形或波浪形，染色质分布均匀，未见有丝分裂。瘤细胞异型性不明显，核分裂象罕见或缺如，不见坏死及脉管浸润[4]。Desmin、Vimentin、ER、PR 和CD34 染色阳性，少数病例也可见SMA 阳性。本例患者2 次肿物均呈息肉样外观，镜下形态与免疫组织化学检测结果相似，Desmin 阳性，ER 阳性，考虑复发。

2.4 诊断与鉴别诊断SCVM 在临床上无特异症状和体征，术前诊断比较困难，主要依靠手术切除后经病理组织学检查及免疫组织化学检查才可明确诊断。影像学检查也有一定的鉴别意义，如肿瘤边界清晰，无坏死或变性的证据，无扩散转移，可能有助于该病变与阴道恶性实体肿瘤鉴别[9]。在临床工作中，当女性下生殖道出现息肉样病变，超声检查发现边界清晰的宫颈或阴道低回声肿块，或者MRI 显示稍长T1、T2 信号，要考虑到SCVM 的可能[10]。

发生于阴道的SCVM 可能与以下疾病相鉴别：①纤维上皮性间质息肉（fibroepithelial stromal polyps，FSP）：呈息肉样外观，与SCVM 免疫组织化学特征相似，既往超过一半的SCVM 病例被误诊为FSP。但FSP 的发病年龄较小，缺乏多样化的生长方式，通常无Grenz 带。②血管肌纤维母细胞瘤（angiomyofibroblastoma，AMF）：好发于外阴及腹股沟区，发生于阴道者较少见，光镜下多核细胞易见，瘤细胞分布不均，高、低细胞区域交替出现，围绕于血管周围，管壁水肿黏液样并伴玻璃样变[6]，肿瘤细胞除表达Desmin 外，还可表达SMA 和特异性肌动蛋白（muscle-specific actin，MSA）。③富于细胞性血管纤维瘤（cellular angiofibroma，CAF）：大量中等大小的厚壁血管、成簇的脂肪细胞、纤细的胶原束和活跃的有丝分裂活动是鉴别这一实体的主要组织学特征，瘤细胞一般不表达Desmin 和S-100[11]。而SCVM 往往表现为薄壁血管，且不见脂肪组织。④侵袭性血管黏液瘤（aggressive angiomyxoma，AAM）：多发生于中青年女性患者的盆腔和会阴部的深部软组织中，瘤体体积较大，边界不清，没有包膜，呈浸润性生长，局部复发率高。光镜下细胞稀疏，间质明显黏液样改变，瘤内血管大小不等、管壁厚度不均，血管周围有炎细胞浸润。CT 及MRI 中“层状”和“漩涡”的特征对AAM 的术前诊断有重要参考价值[12]。⑤乳腺型肌纤维母细胞瘤（mammary-type myofibroblastoma，MTMF）：镜下主要由梭形肌纤维母细胞和Z 字样胶原束组成，排列方式单一，发生于阴道时形态与SCVM 有相似之处，但免疫表型CD34、CD10、SMA 常阳性[13-14]。

2.5 治疗与预后既往文献报道SCVM 起源局限，完整切除即可治愈。文献报道中，除了有2 例患者分别在局部切除术后9 个月和9 年复发外，余均无转移扩散或局部复发[5,15]。本例患者在SCVM 切除术后3 年复发，有明确的他莫昔芬用药史，同时合并子宫肌瘤，具有复发或再发潜能。乳腺癌根治术后药物的使用对妇科良恶性肿瘤发生的风险、患者的复发是否因前次手术切除不全等问题也值得关注。对SCVM 患者，临床医生应做出准确的诊断，结合患者病史、临床表现、有无生育要求、主观意愿等综合考量，制定个体化治疗方案。本例患者采取了完整局部切除的术式，现已停用他莫昔芬，但仍应做好宣教，适当延长随访时间，以便早发现、早治疗。