重庆市先天性心脏病儿童住院费用分析

□ 刘桂岐LIU Gui-qi 周娟ZHOU Juan 佘颖SHE Ying 李洁LI Jie 向平XIANG Ping 宋萍SONG Ping 李秋LI Qiu

先天性心脏病(congenital heart diseases，CHDs)是胎儿发育期由于环境因素、遗传因素或母体因素导致的心脏和/或大血管先天性畸形或缺损，是最为常见的先天畸形之一，我国每年新出生的CHDs患儿约为15万[1]。多数CHDs病情重、伴发合并症多、治疗复杂，死亡率高，我国城乡5岁以下婴幼儿CHDs死亡率居疾病死亡前两位，成为影响我国儿童身心健康和人口生存质量的重大公共卫生问题[2-3]。手术治疗是根治CHDs的主要手段，分析住院手术患儿费用，是评判CHDs疾病直接经济负担、衡量医疗保障水平的重要依据，为相关部门制定CHDs防治和医疗保障政策，合理分配有限的卫生医疗资源提供科学依据[4]。

对象与方法

1.研究对象。收集2014年 1月—2018年12月期间在重庆医科大学附属儿童医院住院，临床诊断为CHDs并进行手术治疗的0～18岁患儿，按照国际疾病分类ICD-10进行疾病病种分类，选取病例数≥10例的常见8种CHDs病种，包括室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、动脉导管未闭、主动脉缩窄、房室间隔缺损、右心室双出口、先天性肺动脉瓣狭窄等进行临床资料和住院费用分析。排除信息不全和非手术病例，将相同姓名、出生年月的同一患儿12月内多次住院情况整合为同一患者信息，共收集2253例患儿资料。

2.研究方法。收集2253例患儿的住院基本信息，包括年龄、性别、病种、住院天数、离院方式、并发症情况、重症监护情况、住院费用相关信息，住院方式包括：自费住院、城乡居民医疗保险报销住院、儿童白血病和儿童先天性心脏病(儿童两病)医保报销住院三种方式。住院费用支付方式包括：医保统筹支付、商业保险大额理赔、民政救助、病人自费、各类基金支付(包括：贫困基金、小天使基金、神华基金等)。分析住院费用各部分构成情况，包括：药品费、检查费、检测费、治疗费、手术费、放射费、材料费。

3.统计学分析。采用SPSS11.0软件，计量资料数据以±s表示，不同组间进行方差齐性检验证实方差齐，不同组间计量资料比较采用双侧单因素方差分析，不同病种CHDs医嘱离院率、并发症率和重症监护率的比较，采用χ2检验。室间隔缺损、房间隔缺损、房室间隔缺损、先天性肺动脉瓣狭窄和动脉导管未闭普通医保住院、“儿童两病”住院和自费住院不同住院方式下医嘱离院率、并发症率和重症监护率的比较采用Fisher精确概率检验法。α=0.05，p＜0.05认为有统计学差异。

结果

1.CHDs住院手术患儿基本情况。共收集2253例CHDs患儿，其中男1209例，女1044例，性别比较无统计学差异(p=0.227)。CHDs各个病种的百分构成比分布如图1。分析临床情况发现，不同病种CHDs医嘱离院率没有差别(p=0.23)，但并发症率和重症监护率差异有统计学意义(p＜0.05)，先天性肺动脉狭窄最低，右心室双出口最高。

对最常见的4种CHDs室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症和动脉导管未闭，进行住院天数分析，发现法洛四联症平均住院天数最长，为26.06±5.87天，其次为动脉导管未闭21.97±4.92天和室间隔缺损21.09±4.86天，房间隔缺损住院天数最少，为16.51±4.04天，差异有统计学意义(p＜0.05)。

图1 CHDs住院手术患儿病种构成情况

2.CHDs住院手术患儿住院费用及构成情况分析。不同病种的CHDs住院总费用如图2，住院总费用右心室双出口最高，其次为法洛四联症，各个病种间比较差异有统计学意义(p＜0.01)。住院费用构成比分析发现，治疗费占18.21～29.07%，平均23.40%，所占比例最高；其次为材料费，15.03～30.78%，平均23.05%；第三位是药品费，17.53～19.73%；手术费所占比例较低，3.63～8.88%，平均6.26%，仅高于放射费和检查费。不同病种间比较住院费用构成情况，材料费波动最大，而药品费用最为稳定，见图3。

对最常见的4个病种CHDs室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症和动脉导管未闭，进行日均住院费用比较，发现法洛四联症日均住院费用最高，为3445.20±805.17元， 其次为室间隔缺损2966.36±701.45元和房间隔缺损2840.95±614.88元，动脉导管未闭日均住院费用最低为2498.21±654.72元，差异有统计学意义(p=0.04)。

3.CHDs住院手术患儿不同住院方式住院费用分析。选取含“儿童两病”医保报销住院形式的5种CHDs，包括室间隔缺损、房间隔缺损、房室间隔缺损、先天性肺动脉瓣狭窄和动脉导管未闭，不同住院方式的费用比较分析发现上述5种病种CHDs“儿童两病”医保报销住院的患儿总费用都比相应病种的普通医保患儿低，差异有统计学意义(p＜0.05)。室间隔缺损、房间隔缺损、房室间隔缺损和动脉导管未闭的普通医保住院患儿与同病种的自费住院患儿比较住院费用都没有显著性差异(p＞0.05)，但先天性肺动脉瓣狭窄普通医保住院费用比自费住院费用高(p=0.03)，见图4。 4.不同住院形式下CHDs住院手术患儿临床情况分析。分析含有“儿童两病”医保报销住院方式的5种CHDs，包括室间隔缺损、房间隔缺损、房室间隔缺损、先天性肺动脉瓣狭窄和动脉导管未闭的临床情况，包括医嘱离院情况、发生并发症情况及重症监护情况。发现同一病种CHDs，虽然住院形式不同，但医嘱离院率、并发症率及重症监护率比较，除发生率为0的组外，组间差异并无统计学意义(p＞0.05)，说明不同住院形式患儿CHDs的临床治疗效果及转归没有显著性差异。

表1 CHDs住院手术患儿临床情况

图2 病种CHDs住院费用

图3 病种CHDs住院费用构成

图4 不同医保患者住院费用

5.HDs住院手术患儿住院费用支付方式分析。分析CHDs患儿住院费用各种支付方式，包括医保统筹医保支付、商业保险大额理赔支付、民政救助支付、病人自付和贫困基金等各类基金支付的金额，见图5。发现除房间隔缺损和室间隔缺损为医保统筹支付金额略高于自付金额，为最主要是支付方式多外，其他几种CHDs均是病人自付金额最多，差异有统计学意义(p＜0.05)。

图5 CHDs住院患儿不同支付方式支付金额

6.CHDs住院手术患儿年龄构成及不同年龄段患儿住院费用分析。分析最常见的4种CHDs室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症和动脉导管未闭的住院手术患儿年龄构成，发现差异有统计学意义(p＜0.05)。各种CHDs主要手术年龄为＜3岁，室间隔缺损和动脉导管未闭手术主要为＜1岁婴儿，法洛四联症＜1岁和≥1～3岁的手术患儿数目基本持平，而房间隔缺损手术主要为≥1～3岁幼儿。对不同年龄住院费用分析发现，除法洛四联症各年龄组间住院费用无差别外(p=0.39)，其他几种CHDs均为年龄越小住院费用越高(p＜0.01)，差异有统计学意义。

讨论

CHDs是儿童时期最为常见的发育畸形，《中国心血管报告2018年》显示我国2017年完成CHDs矫治手术77305例，超过心脏瓣膜手术等其他类型的心脏及血管外科手术例数，是位居第一的心血管外科手术类型，并且远远超过同年CHDs介入治疗32126例，说明外科手术治疗CHDs是该症的主要根治手段，住院手术治疗也是治疗该症的主要疾病经济负担[5]。本文研究CHDs住院手术患儿卫生经济学情况，排除由于肺炎等CHDs并发症住院、介入治疗等非手术患儿资料。我院为重庆唯一公立儿童专科医院，从2018年重庆市儿科质控中心统计数据显示我院CHDs住院手术患儿占全市84.75%，因此研究我院儿童CHDs住院手术患儿，能代表性体现重庆市CHDs住院手术患儿临床及费用情况，为更好构建CHDs手术患儿保障支持系统提供依据。

从病种分析来看，最为常见的CHDs为室间隔缺损占绝对优势，接下来依次为房间隔缺损、法洛四联症、动脉导管未闭等，这与成人CHDs病种分析基本一致[6]。是否遵从医嘱出院反映了医疗质量、诊疗服务水平、临床转归等医方因素，以及患儿家庭经济承受能力、依从性等患方因素。本研究发现各种CHDs医嘱离院率都很高，说明治疗效果理想，但是不同病种CHDs的病情复杂程度和风险性还是有很大差异，法洛四联症平均住院天数最长，病情最复杂，其次为动脉导管未闭，而右心室双出口的并发症率和重症监护率最高，疾病风险最高，而先天性肺动脉狭窄的并发症率和重症监护率最低，风险也相对最低。

从住院费用来分析CHDs不同病种之间差异很大，病情最复杂的右心室双出口和法洛四联症住院总费用最高，日均住院费用最高的为法洛四联症，其次为室间隔缺损和房间隔缺损。进一步分析住院费用的构成情况，各个病种都是以治疗费、材料费和药品费为主要支出，尤其是材料费各病种波动最大。随着医疗技术不断发展，一些新型材料的应用明显提高临床治疗效果[7]，另一方面，CHDs手术治疗对特殊医疗器械材料依赖也明显增长，这部分支出也是需要涵盖在医保范围内。但是由于各种CHDs手术材料繁多复杂，不同患儿间费用波动大，需要细化保障体系规则，来规避不规范诊疗。而在CHDs手术治疗中技术含量最高的手术费所占比例仅为3.63～8.88%，平均仅为6.26%，显著低于上述费用。这与多年未变化的物价政策有关，严重影响了医务人员的工作热情和开展创新手术的积极性。手术技术是决定治疗效果的关键因素，也是病人选择治疗医院和医生的主要依据，若这一不合理现象持续存在，长此以往，必将严重损害病人利益及学科的发展。

国家和政府高度重视儿童CHDs医疗保障，早在2010年重庆市政府就颁布实施了儿童重大疾病医疗保障试点工作实施意见，对部分病种儿童白血病和CHDs实施特殊保障，其中包含的CHDs病种为室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭和先天性肺动脉狭窄，这个与我们分析数据得出的病种、住院费用情况也是基本一致的。但是法洛四联症虽是排名前三位CHDs病种， 平均住院天数和日均住院费用都是最高的，住院总费用仅次于右心室双出口，排名第二，是CHDs中疾病负担和经济负担重的病种，却没有涵盖在目前儿童重大疾病医疗保障的试点病种中。

我们进一步分析CHDs患儿住院费用支付方式，发现除室间隔缺损和房间隔缺损为医保统筹支付为主外，其他CHDs均是病人自费为主。随着近年来“儿童两病”医疗保障发展，目前对最常见CHDs病种室间隔缺损和房间隔缺损的保障体系已趋于成熟，但是对法洛四联症等其他类型的CHDs，虽然住院时间长、费用贵、风险高，仍然主要依靠患儿家庭自费，对患儿家庭造成沉重负担，是未来医保工作发展的重点。先天性肺动脉狭窄目前已经是“儿童两病”医疗保障病种，该病与其他CHDs病种比较，总手术病例数少、住院费用低、风险小，并且普通医保住院患儿比自费住院患儿总费用还高，因此不推荐作为优先加强支持病种。

对于CHDs等儿童重大疾病，目前已逐步形成了医疗保障为主，商业保险为辅，各种救助项目和基金有效补充的多重保障模式。我们分析CHDs患儿住院费用支付方式也证实了这点，同时也发现了一些不足之处。民政救助和贫困基金的资助对象都是家庭贫困的低收入群体，但是我们分析的数据显示贫困基金除资助最常见的室间隔缺损和房间隔缺损病种外，没有资助任何其他病种CHDs手术患儿，包括风险高、费用贵的法洛四联症和动脉导管未闭，这对于贫困家庭更是雪上加霜。无论是统筹支付、大额理赔还是民政救助的支付金额与病种的住院总费用金额都没有显著相关性，也就是说住院总费用最多的疾病并不是得到保障或救助最多的疾病。民政救助和贫困基金在同一病种的资助情况完全没有相关性。以上这些不合理现象都是我们未来工作中需要逐步完善的地方。分析发生的原因和改善方式包括：(1)许多救助项目和基金普通民众知晓度不够，需要加大宣传力度；(2)需要救助的群体多为低收入、低文化程度的弱势人群或残障人士，救助和基金项目申请流程复杂繁琐，制约了受众的普及，建议简化流程并且有专业人员辅助办理；(3)目前协助患儿家庭办理各种救助和基金项目的多数是临床医护人员，他们在完成繁重的临床医疗技术工作后，对该项工作的有限投入大大限制了项目推广，建议由专职医保工作人员承担该项工作，并且对医疗机构实施奖励或考核来促进项目推广。

儿童作为特殊群体，不同年龄段疾病构成和治疗费用不同。我们分析发现常见CHDs病种的主要手术年龄均为＜3岁，说明小于3岁的婴幼儿是CHDs的重点保障人群。不同CHDs病种分析发现，除法洛四联症各年龄段间住院费用无差别外，其他CHDs病种均为年龄越小住院费用越高。虽然国际上有公认的临床管理和治疗CHDs时机的临床指南，但都是发达欧美国家制定，我们可以根据实际国情进行修订，发展中国家的经验可以提供一些借鉴[8]。从我们的研究结果来看，法洛四联症病情复杂，并发症多，各个年龄段手术治疗费用差别不大，应鼓励尽早手术。从成本效益分析，其他CHDs 病种应鼓励病情允许的情况下1 ～3 岁手术，以减少治疗总费用，而对于必须婴儿期实施手术的患儿，则需适当加大保障力度。

综上所述，重庆CHDs 住院手术患儿以室间隔缺损和房间隔缺损为主要病种，右心室双出口并发症率和重症监护率最高，住院总费最高，法洛四联症住院天数最长，日均住院费用最高，除室间隔缺损和房间隔缺损外的CHDs 住院费用都是以病人自付为主，费用支出中以材料费为主，而手术费比例较低。这些结果可以为未来CHDs 卫生医疗资源分配和医保政策制定提供依据。