神经外科重症监护室多重耐药菌感染及危险因素分析

□ 许雪燕XU Xue-yan 刘佳LIU Jia

神经外科重症监护室(NSICU)患者具有病情危重、侵入性操作多、卧床时间长、广泛使用抗菌药物的特点[1]。在长期的ICU 治疗过程中，重症患者通常会长期使用多种强效抗菌药物，容易产生细菌耐药性，特别是多重耐药菌(MDR)感染往往导致患者死亡率上升[2]。多重耐药菌主要是指在临床中应用3 类或更多的抗菌药物后对药物同时出现耐药性的细菌。研究证明[3-4]现阶段的细菌耐药状况呈上升趋势，相比而言抗菌药物的更新日趋缓慢，多重耐药菌感染的问题已成为临床上的严重威胁，NSICU 是医院感染发病率较高的科室，绝大部分患者因长期昏迷不醒、长期卧床、自主排痰能力差等，会引起坠积性肺炎。而下呼吸道感染又是该科室患者术后最常见的并发症[5]，严重影响了患者的预后，特别是碳青霉烯类药物的广泛使用[6]，导致耐碳青霉烯类的细菌在ICU 广泛传播[7-9]。如何预防多重耐药菌感染一直是临床关注的重点，因此本文通过查找病历信息结合微生物药敏数据，寻找NSICU 常见的耐药菌，研究多重耐药菌的种类及分布，分析可能导致患者在NSICU 中产生多重耐药感染的危险因素，为我院NSICU 多重耐药菌感染防控计划的制定提供理论依据。

对象与方法

1.对象。选取浙江省台州医院2015—2019 年收治的NSICU 患者中符合纳入标准的311 例患者为研究对象，其中女性患者104 例，男性患者207 例，平均年龄63.56±8.71 岁。纳入标准：(1)MDR 符合《MDR、XDR、PDR 多重耐药菌暂行标准定义》[10]定义的诊断标准；(2)病例临床资料完整；(3)入住NSICU 时间超过24 小时。排除标准：入住NSICU 之前已出现感染症状的患者。本研究经医院伦理委员会批准。

2.方法。资料收集查询患者病历资料，记录患者的一般情况，包括姓名、性别、年龄手术史等。查询患者住院情况，包括入院时间、入院时长及住院原因，呼吸机使用情况及侵入性操作使用情况(留置尿管、机械通气、人工气道等)，记录患者关于抗菌药物的使用情况。

3.统计分析。使用SPSS20.0 统计学软件处理数据，计数资料用百分比或例数表示，单因素分析采用χ2检验，多因素采用Logistic 回归分析，p＜0.05 具有统计学意义。

结果

1.神经外科重症监护室(NSICU)患者多重耐药感染率及标本来源。在剔除重复菌种后，3235 例神经外科重症监护室患者中共有311 例患者多重耐药菌感染，感染率为9.6%。标本检验来源主要为痰液、全血、尿液、脑脊液等，详见表1。

表1 多重耐药菌感染标本来源

2.神经外科重症监护室(NSICU)患者多重耐药菌种类分布。2015—2019 年，我院神经外科ICU 患者临床分离筛选多重耐药菌311 株，居前五位的分别为耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌142 株、产ESBLs 肺炎克雷伯菌76 株、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌49 株、产ESBLs 大肠埃希菌22 株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌16 株。NSICU 多重耐药菌种类分布情况见表2。

表2 多重耐药菌种类分布及构成

3.患者发生多重耐药性感染单因素分析。呼吸机的使用、插导尿管、机械通气、年龄及糖尿病，长期使用抗菌药物等因素可能为影响NSICU 患者MDRO 感染的危险因素，分析考察以上因素与耐药菌感染的相关性，见表3。

4.患者发生多重耐药性感染多因素分析。将单因素分析结果证实差异有统计学意义的变量纳为自变量，并对其赋值(年龄：1=≥60 岁，0=＜60 岁；糖尿病：1=有，0=无；呼吸机使用：1=有，0=无；留置尿管：1=有，0=无；机械通气：1=有，0=无；人工气道：1=有，0=无；中心静脉置管：1=有，0=无；抗菌药物使用时间：1=≥7d，0=＜7d)，将重症监护室患者是否发生多重耐药菌感染作为因变量，经非条件多项 Logistic 回归分析检验证实：年龄、基础疾病、侵入性操作(留置导管、机械通气、人工气道)、呼吸机的使用和长时间使用抗菌药物均是重症监护室患者发生多重耐药菌感染的危险因素(OR＞1，p＜0.05)，见表4。

讨论

当前多重耐药菌在医院内的迅速传播已成为公共卫生问题，需要医院感染管理部门加大监控力度[11]。NSICU 是神经外科抢救和治疗危重患者的重点区域，也是院感管理的重点及难点部门，其专科特点易导致多重耐药菌的传播，而且其往往具有难治性、复杂性，严重影响患者的术后康复进程，甚至威胁到患者的生命安全[12]。

本院NSICU 患者多为重度颅脑损伤、脑出血和脑血管病术后，神经外科手术具有手术难度高、手术时间长、侵入性操作较多等特点，而患者又以免疫力低下的老年人为主，抗菌药物使用DDD 值一直名列医院前茅，表现为抗菌药物使用时间长、联用多，而且多为广谱抗菌药物，较易产生多重耐药菌[13-14]。本研究中NSICU 的多重耐药菌感染的检测标本主要来源于痰液，主要检出的多重耐药菌有耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等，其中耐药率最高的为鲍曼不动杆菌(构成比：45.66%)。我们发现多重耐药菌感染在60 岁以上的老年患者中发生率较高，糖尿病疾病史的患者较易感染MDRO，这跟既往报道结果类似[15-16]。入住ICU 时间长是影响细菌耐药的一个重要因素，手术后患者入住NSICU 时多呈昏迷状态，生理反射减弱，容易造成吸入性肺炎，而神经外科昏迷患者常有切开气管等侵入性操作，频繁吸痰、使用呼吸机也极易造成呼吸性相关肺炎，术后常规留置管增加了机体与外界相通的机会，为病原菌的繁殖提供了有利条件[17-18]，再加上病原菌在监护室内医护人员间的相互传播导致多重耐药的发生率提高[19]。

表3 多重耐药菌感染单因素分析

表4 多重耐药菌感染多因素分析

抗菌药物选择性压力是目前临床上细菌产生耐药的重要因素之一，抗菌药物种类少，研发新型抗菌药速度慢[20]。临床上常见的多重耐药菌中占比较大的是革兰氏阴性菌，原因在于临床多应用β-内酰胺类抗菌药物，因此容易诱发β-内酰胺酶，常见革兰氏阴性菌对β-内酰胺类药物的耐药性较高，从而又加大了碳青霉烯类抗菌药的使用，使得细菌耐药性急剧提升[21-22]。特别是在ICU 单元多重耐药菌检出增多，肠杆菌科细菌对碳青霉烯的耐药率不断提高，耐碳青霉烯肠杆菌科细菌对包括碳青霉烯在内的多种抗菌药物耐药[23-24]，导致临床治疗困难，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率甚至可以高达100%，导致患者的感染愈发难以控制。长时间的神经外科手术以及较多的侵袭性操作使得感染革兰氏阳性菌几率增大，长期应用品种更少的抗阳性菌抗菌药物导致耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的产生[25-26]。

多重耐药菌在NSICU 中流行是多重因素的影响，需要在多方面加强关注，比如抗菌药物的合理使用、院感特别是手卫生是否到位、引流管拔除及时性、手术时长、临床上正确的判断减少侵入性操作、病人的血糖是否控制较佳等，已经不仅是一个科室的问题，而是社会性的公共问题。

综上所述，神经外科重症监护室多重耐药菌感染形势严峻，碳青酶烯类耐药鲍曼不动杆菌(CR-AB)、碳青霉稀耐药铜绿假单胞菌(CR-PA)和产ESBLs 肺炎克雷伯菌(ESBLs-KP)占主导地位，多重耐药感染的发生可能与患者的年龄及糖尿病史、侵入性操作多、住NSICU 时间长等因素有关。需临床密切关注患者状况，合理使用抗菌药，加强院感控制等举措，降低多重耐药菌在NSICU 中的发生和传播。