针刺对围绝经期失眠患者睡眠质量及性激素水平调节作用Meta分析

刘俊 张涛 胡俊霞 郭静

摘要 目的：評价针刺对围绝经期失眠患者睡眠质量及血清性激素的干预作用。方法：通过计算机检索PubMed、Web of Science、国家知识基础设施数据库（CNKI）、中国学术期刊数据库（CSPD）和中文科技期刊数据库（CCD），检索关于针刺治疗围绝经期失眠的随机对照试验（RCT），由2名研究员独立进行文献筛选、资料提取及偏倚风险评价，最后应用RevMan5.4软件进行Meta分析。结果：最终纳入文献14篇，涉及1 428例围绝经期失眠患者。Meta分析结果显示：采用随机效应模型，针刺组与对照组治疗后匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分差异有统计学意义（MD=-2.57，95%CI为-4.29～-0.86，P=0.003，促卵泡激素（FSH）、雌二醇差异无统计学意义（MD=-5.41，95%CI为-12.00～1.17，P=0.11;MD=6.95，95%CI为-1.62～15.51，P=0.11）。亚组分析结果显示：针刺组与中药组、西药组对照，治疗后PSQI评分无显著差异，针刺组与假针组、健康宣教对照组，治疗后PSQI评分差异有统计学意义。结论：针刺可以改善围绝经期失眠患者睡眠质量，其效果与中药、西药相似，明显优于健康宣教、假针，但对血清性激素水平影响不显著。因受文献数量及质量的限制，未来仍需增加高质量的RCT，扩大样本量予以验证，其机制仍有待深入探讨。

关键词 针刺;围绝经期;失眠;睡眠质量;匹兹堡睡眠质量指数;性激素;Meta分析;系统评价

Regulatory Effects of Acupuncture Therapy on Sleep Quality and Sex Hormone Levels in Patients with Perimenopausal Insomnia：A Meta-analysis

LIU Jun1，ZHANG Tao2，HU Junxia2，GUO Jing2

（1 Graduate School，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China;2 Acupuncture and Moxibustion Department/Beijing Key Laboratory of Nerve Regulation of Acupuncture and Moxibustion，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，China）

Abstract Objective：To evaluate the regulatory effects of acupuncture on sleep quality and serum sex hormone levels in patients with perimenopausal insomnia（PMI）.Methods：PubMed，Web of Science，CNKI，CSPD，and CCD were searched for randomized controlled trials（RCTs） of acupuncture in the treatment of PMI.Two investigators independently performed literature screening，data extraction，and risk of bias assessment.Finally，RevMan 5.4 was used for Meta-analysis.Results：Fourteen research articles involving 1 428 patients with PMI were eligible for the study.As revealed by the results of the Meta-analysis，the random effects model was adopted.The Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI） score was statistically different between the acupuncture group and the control group（MD=-2.57，95%CI -4.29 to -0.86，P=0.003），but there was no significant difference in follicle-stimulating hormone（FSH） and estradiol（E2）（MD=-5.41，95%CI -12.00 to 1.17，P=0.11; MD=6.95，95%CI -1.62 to 15.51，P=0.11）.The results of the subgroup analysis showed that there was no significant difference in PSQI score between the acupuncture group and the Chinese medicine group and the western medicine group after treatment.There were statistically significant differences in PSQI score between the acupuncture group and the sham acupuncture group and the health education control group after treatment.Conclusion：Acupuncture can improve the sleep quality of patients with perimenopausal insomnia，with a similar effect to Chinese medicine and western medicine，and it is superior to health education and sham acupuncture，but the effect on serum sex hormone levels was not significant.Due to the limitation of the number and quality of research articles，the above conclusion needs to be verified by high-quality RCTs with a large sample size in the future.The mechanism remains to be further explored.

Keywords Acupuncture; Perimenopause; Insomnia; Sleep quality; Pittsburgh Sleep Quality Index; Sex hormone; Meta-analysis; Systematic review

中图分类号：R246;R256.23文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.008

围绝经期失眠症（Perimenopausal Insomnia，PMI）是指女性绝经前后发生的睡眠障碍，主要表现为睡眠时间不足、入睡困难、眠浅梦多、醒后难以入睡，可伴焦虑不安、头晕、心烦，导致身心疲惫、情绪易波动等[1]。围绝经期是女性必经的特殊生理时期，在此期间女性卵巢功能衰退，生成和分泌的雌二醇和孕酮减少，下丘脑、垂体功能亢进，促卵泡激素（Follicle Stimulating Hormone，FSH）生成增加，使下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，进而引起一系列症状[2]，其中失眠是最困扰围绝经期女性的症状之一。流行病学调查表明，约57.58%的围绝经期女性被PMI所困扰[3]，而且围绝经期后期失眠的概率约为早期的1.3倍[4]。长期失眠会增加心血管疾病、认知功能障碍、高血压、2型糖尿病、肥胖以及精神类疾病发病率[5]。目前针对PMI的干预方式主要包括心理治疗、药物治疗、激素治疗、物理治疗和中医治疗[6]。

针刺广泛应用于PMI的治疗，随机对照试验研究结果提示针刺可能有效，但样本量普遍偏小，而且其作用机制仍不明确。部分研究认为针刺可以降低血清FSH，升高雌二醇水平，也有研究得出相反结果。因此，通过系统评价来明确针刺对PMI患者的睡眠质量及血清性激素水平的影响，以期为针刺疗效及作用机制提供更为客观的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 针刺治疗PMI的随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）。

1.1.2 研究对象 符合“失眠”诊断标准，同时伴有围绝经期综合征表现，40～60岁中年女性。

1.1.3 干预措施 观察组采用针刺（包括单纯针刺或多种针刺方法联合，如毫针、电针、火针、头针、腹针、体针、腕踝针、揿针等），对照组采用假针/中药/西药/健康宣教。

1.1.4 结局指标 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）和（或）血清性激素（FSH，雌二醇）。

1.2 排除标准 1）重复文献;2）毕业论文、会议摘要等非期刊文献;3）无法获得全文。

1.3 文献检索 计算机检索PubMed、Web of Science、国家知识基础设施数据库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中国学术期刊数据库（China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊数据库（Chinese Citation Database，CCD）。文献检索语种限制为中、英文，检索时限均为建库至2020年12月31日。中文檢索策略：#1以“针灸”or“针刺”or“针”为主题词;#2以“围绝经期”or“更年期”为主题词;#3以“失眠”or“睡眠障碍”为主题词;#4以“随机对照”;#5“#1AND#2AND#3AND#4”即为检索结果。英文检索策略：#1“Acupuncture OR acupuncture and moxibustion OR acumox OR acupuncture-moxibustion”;#2“Menopause OR Menopausal OR perimenopausal”;#3“Insomnia OR Sleeplessness OR Sleep Initiation Dysfunction”;#4“#1AND#2AND#3”即为检索结果。

1.4 数据收集与分析 文献筛选和资料提取由2名研究员按照前期设计好的纳排标准进行独立筛选，并记录排除原因。随后2人相互核对文献纳入结果，对有争议的文献交全部研究员讨论，或由主研究员决断。建立资料提取表，2名评价员独立提取，如意见不一致，则双方讨论解决。具体提取内容包括：文献的题目、作者、发表年份、样本量、干预方案、干预时间、评价指标等。

1.5 文献质量评价 研究使用Cochrane网站推荐的偏倚风险评价工具Rob2对纳入文献进行偏倚风险评价。风险评估包括：1）随机化过程;2）偏离既定干预;3）缺失结局数据;4）结局测量;5）结果选择性报告5个方面。由2名研究员独立完成，如有争议则协商一致。

1.6 统计分析 应用RevMan 5.4软件对文献数据进行统计分析，通过计算I2值来评估纳入研究的统计学异质性大小，当I2≤50%，显示研究间无异质性或异质性较小，釆用固定效应模型来进行Meta分析;若I2>50%，说明研究间异质性较大，则应先分析异质性来源，再采用随机效应模型进行Meta分析，并进行亚组分析。应用漏斗图对文献潜在发表偏倚进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 检索得到文献470篇，其中CNKI检索出文献166篇，CSPD 128篇CCD 145篇，Pubmed14篇，Web of Science17篇。剔除重复文献后得到相关文献247篇。阅读题名和摘要排除明显不符合标准文献135篇，阅读全文根据纳排标准最终纳入文献14篇[7-20]。见图1。

2.2 纳入研究特征 纳入14篇RCT，均在国内完成，其中中文文献11篇[7-17]，英文文献3篇[18-20];参与评价的PMI病例总计1 428例，其中1 104例纳入Meta分析;有课题支撑及资金来源的文献8篇[7-8，11，13-14，17-18，20];文献发表时间为2013年11月至2020年5月;样本量从58例至240例不等。

14篇文献均设置1组干预组和1组对照组，干预时间从3周到3个月经周期;仅有2篇设置随访[15，20];4篇文献提及不良反应，1篇文献报告1例出血，2例疼痛[18];1篇文献报告假针对照组中4例失眠加重[20]，无受试者因不良反应退出试验;2篇文献报告无不良反应[7，10]，其余未提及不良反应;4篇文献对脱落原因进行说明[7-8，18，20]。见表1。

2.3 质量评价 纳入的14篇文献中，只有2篇文献进行试验方案注册[18，20];随机与分配隐藏：有4篇文献应用计算机随机数列[10，13，18，20]，有6篇文献应用随机数表[7-9，11，15，19]，1篇文献应用抽签法进行随机分配[12]，3篇文献未详细说明随机方法[14，16-17]，3篇文献应用不透明信封进行分配隐藏其余文献未提及分配隐藏方法[13，18，20]。全部14篇文献干预前针刺组与对照组受试者基线信息平衡。盲法：2篇文献提及盲法，只有针灸师及助理了解受试者组别[18，20]。见图2～3。

2.4 Meta分析

2.4.1 PSQI 纳入14篇文献中，有11篇可获得PSQI评分有效数据[7-15，18-19]，未纳入Meta分析的3篇文献中，1篇文献以PSQI各因子评分表示[16]，未列出总分;1篇文献以治疗后PSQI评分变化表示[20]，未列出治疗后评分;1篇文献仅有血清性激素水平，无PSQI评分[17];纳入Meta分析的11篇文献由于不同研究之间异质性较大（P<0.10，I2=97%），采用随机效应模型。结果显示，针刺组与对照组治疗后PSQI评分差异有统计学意义（MD=-2.57，95%CI为-4.29～-0.86，P=0.003），針刺可以改善PMI患者睡眠质量。见图4。

亚组分析以对照组干预措施的不同来区分，11项研究分为4个亚组：针刺分别与西药、中药、健康宣教以及假针对照。其中有3篇文献采用中药对照组，5篇文献采用西药对照组，2篇文献采用健康宣教对照组，1篇文献采用假针对照组。亚组分析结果显示，针刺与中药以及西药比较，治疗后PSQI评分差异均无统计学意义（MD=-1.22，95%CI为-4.42～1.97，P=0.45;MD=-1.60，95%CI为-3.85～0.66，P=0.17）。针刺与假针、健康宣教对照，治疗后PSQI评分差异有统计学意义（MD=-0.14，95%CI为7.57～-4.71，P<0.000 01;MD=-5.34，95%CI为-8.39～-2.30，P=0.000 6）。针刺可以改善PMI患者睡眠质量，其效果与中药、西药相似，明显优于健康宣教、假针。见图5。

本研究通过漏斗图识别纳入的文献是否存在潜在的发表偏倚。图6左右两边点的分布不完全对称，显示所纳入的文献可能存在一定的发表偏倚。由于PSQI评分的异质性较大（I2=97%），需进行敏感性分析，因此采取了逐篇排除文献的方法，在分别剔除14篇文献后其异质性并无明显变化，考虑异质性的来源可能是针刺选穴、手法及对照组干预措施的不同。

2.4.2 血清性激素 纳入14篇文献中，有5篇文献可获得FSH、雌二醇数据[7，11，14-15，17]，研究之间异质性较大（P<0.10，I2=91%;P<0.10，I2=93%），采用随机效应模型。结果显示，针刺组与对照组治疗后FSH、雌二醇评分差异无统计学意义（MD=-5.41，95%CI为-12.00～1.17，P=0.11;MD=6.95，95%CI为-1.62～15.51，P=0.11），针刺可能对围绝经期失眠患者血清性激素水平无明显影响。见图7～8。

3 讨论

3.1 研究结果分析 本研究采用Meta分析方法，对纳入的14项针刺对比西药/中药/健康宣教/假针RCT进行系统研究。结果显示，针刺组治疗后的PSQI得分明显低于对照组，差异有统计学意义，根据不同对照组进行分析显示，针刺与中药，西药对照，治疗后PSQI评分差异无统计学意义，针刺与假针，健康宣教对照，治疗后PSQI评分差异有统计学意义。血清性激素方面，针刺组与对照组治疗对FSH、雌二醇的影响差异均无统计学意义。因此，以PSQI作为评价指标，针刺能改善PMI患者睡眠质量，其效果与中药、西药相似，且明显优于健康宣教、假针;但针刺对血清性激素水平影响不显著。

围绝经期是女性必经的生理阶段，《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”围绝经期女性脏腑功能失衡，由盛转衰，肾气渐衰，精血日渐不足，阴阳失调，阳不入阴而产生失眠;肝气渐衰，情志失调，或郁郁寡欢，或急躁易怒，均易失眠;又因“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”，心主神明，心神不宁亦致寐不安。

针刺广泛应用于PMI治疗，多从调节脏腑阴阳失衡、调神角度着手，损有余而补不足，从而达到阴阳平衡的状态，针刺方法多取毫针、电针、火针、揿针等。《中国失眠症诊断和治疗指南（2017）》将失眠分为心胆气虚证、肝火扰心证、痰热扰心证、胃气失和证、瘀血内阻证、心脾两虚证和心肾不交证7种证型，每种证型均推荐不同针刺处方[21]。诸多临床试验显示针刺治疗PMI可获得较好效果，如调任通督针刺法[22]、宁神调心针刺法[23]、固本调气法[24]等。

有Meta分析比较了针灸与西药治疗PMI的总有效率及PSQI评分，结果显示针灸组总有效率及降低PSQI方面均明显优于西药组[25]，与本研究结果略有出入，可能与对照组干预方式不统一，对照组样本总量偏小相关。

本研究结果显示针刺对PMI患者血清性激素水平无显著影响，分析其原因，绝经是正常的生理变化，围绝经期因卵巢功能衰竭，性激素水平出现波动，最终雌激素水平下降，其生理过程是不可逆转的，短期内雌激素水平的升高并不能代表卵巢功能的恢复。激素水平的变化与睡眠质量相关性尚不明确，尚需进一步研究。

3.2 研究的局限性 本次评价纳入的14篇文献存在以下局限性：1）研究质量方面：只有2篇文献进行试验方案注册，因此不清楚其余文献是否存在结果选择性报告;3篇文献未详细说明随机方法;仅有2篇提及盲法;仅3篇文献提及分配隐藏的应用;以上情况皆可引起选择偏倚。2）发表偏倚方面：纳入的14篇文献其结果均为阳性结果，且虽有3篇英文文献，但其研究地点均为国内，漏斗图左右不对称，故本研究存在一定发表偏倚。3）各研究中针刺治疗的选穴、手法差异极大，治疗频率、次数、疗程均不统一，样本数据普遍较少，对照组干预方法差异较大，部分针刺细节报道不清楚等，均在一定程度上造成研究结果存在偏倚，影响了本研究纳入的文献同质性。

4 结论

应用针刺疗法可改善PMI患者睡眠质量，但因高质量的RCT不足，且由于同时存在发表和选择偏倚，其有效性仍待进一步验证，因此需要更多的多中心、大样本、高质量临床试验数据支持，同时其效应机制有待进一步深入阐明。

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（2021-05-09收稿 本文编辑：杨燕）