ICU-VTE 评分表在国内重症病人静脉血栓栓塞症风险预测中的有效性研究

张川林，张泽菊，王雪琴，米 洁*

1.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016；2.重庆医药高等专科学校护理学院

静脉血栓栓塞症（venous thromboemblism，VTE)是重症监护病房（intensive care unit，ICU）病人常见的严重并发症和导致其死亡的主要原因之一，ICU 病人VTE 发生率为25.0%～37.2%，接受常规药物预防的病人发生率为4.0%～15.0%[1-3]。准确识别ICU 的VTE 高风险人群，早期诊断并采取多种预防措施有助于预防或延缓静脉血栓的进展，改善预后。2009 年国内ICU 病人VTE 形成预防指南及2012 年美国胸科医师学会制定的VTE 预防指南均指出应对病人进行VTE 形成风险评估[4-5]。目前，尚无用于ICU 病人的特异的VTE 风险评估工具[3]。以往文献报道用于ICU病人VTE 风险评估的工具包括国际医疗预防注册中心静脉血栓栓塞症(International Medical Prevention Registry on venous thromboembolism，IMPROVE)评分、Autar 量表、Padua 评分、Caprini 评分[3，6-8]。2020 年，Viarasilpa等[9]研制了ICU-VTE 评分表，主要针对ICU病人。该评分表包括6 个风险因素，总分0～18 分，0～8 分为低风险，9～14 分为中风险，15～18 分为高风险。原作者通过对37 050 例ICU 病人的分析显示，76%的病人属于低风险人群，VTE 发生率为0.3%；22%的病人为中风险人群，VTE 发生率为3.6%，2%的病人为高风险人群，VTE 发生率高达17.7%。但尚未检索到该评分表在国内ICU 病人中应用的报道。因此，本研究旨在通过回顾性病例分析方法，应用ICU-VTE 评分表验证其在国内ICU 病人VTE 风险预测方面的有效性，并结合该评分表的危险因素，探讨影响ICU 病人VTE 形成的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 整群抽取2018 年6 月—2021 年6 月在重庆医科大学附属第一医院重症医学科住院的病人。纳入标准：①病人年龄≥18 岁；②ICU 住院时间＞24 h；③深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)通过静脉造影或多普勒超声诊断，肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)通过CT 肺动脉造影诊断；④临床资料完整。排除标准：①入ICU 前或24 h内进行抗凝治疗；②入ICU 时已有或入ICU 24 h内被诊断为VTE；③浅静脉血栓；④ICU 住院期间未行VTE 筛查者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①自制ICU 病人VTE 一般资料表，包括姓名、性别、体质指数(body mass index，BMI)、住院号、疾病诊断类别（内科、外科、神经科、创伤科、妇产科、其他科室）、急性生理与慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）；脓毒血症、糖尿病、实验室检查[活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、肌酐、D-二聚体等）；入ICU 日期、ICU 住院时间、预后（死亡）、VTE 发生情况（发生时间、类型）。②ICU-VTE 评分表：该量表由Viarasilpa 等[9]于2020 年研制，包括中心静脉置管、不能活动≥4 d、VTE 疾病史、有创机械通气、ICU 住院期间最低血红蛋白≥90 g/L 和入ICU 时血小板＞250×109/L 6 个风险因素[8]。 该模型受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积（area under curve，AUC）为[0.87，95%CI(0.85～0.88)]，总分0～18 分，0～8 分为低风险，9～14 分为中风险，15～18 分为高风险。

1.2.2 资料收集方法 通过医院病案信息中心获取病人临床资料，用一般资料表收集病人的一般情况。由2 名经过统一培训的研究人员分别记录，并采用ICU-VTE 评分表对符合标准的研究对象进行评分。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1 软件双人录入数据，采用SPSS 21.0、Medcalc 软件进行统计分析。定量资料采用均数±标准差（±s）或中位数（四分位间距）[M（IQR）]描述，组间比较采用t检验或秩和检验；定性资料采用例数、百分比（%）描述，进行χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析（变量筛选方法：Backward:Wald，变量入选标准α＝0.05，剔除标准α=0.1）。采用Medcalc 软件绘制ROC 曲线。双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病人一般资料情况 464 例病人被纳入分析，男性占多数，年龄分布在18～97 岁，平均58.3 岁。有15.5% 的病人被诊断为VTE，其中下肢DVT 占90.2%。病人发生VTE 的时间距ICU 住院2～34 d，平均7.6 d。VTE 组和非VTE 组病人一般资料比较见表1。

表1 两组病人一般资料情况比较

（续表）

2.2ICU - VTE 评分表对VTE 的预测情况AUC 为0.741，最佳临界值判断以ROC 曲线中靠近左上方约登指数最大的切点为准。本研究发现，ICUVTE 评分表的临界点为8 分，对应的敏感度为69.44%，特异度为64.03%，约登指数为0.335。见图1。464 例病人ICU-VTE 得分为0～15 分，0～8 分占65.9%，9～14 分占33.5%，15～18 分占0.6%。占比10%以上的得分是2 分、7 分和11 分。见表2。VTE组得分为（9.5±3.3）分，非VTE 组得分为（6.2±3.7）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。ICU-VTE评分表能很好识别VTE 高风险人群，如表3 所示。

表2 464 例病人ICU-VTE 得分分布情况

表3 VTE 组与非VTE 组病人风险评分及危险度分级比较

图1 ICU-VTE 评分表ROC 曲线下面积

2.3 ICU 病人VTE 危险因素的Logistic 回归分析以发生VTE 病人作为因变量，以单因素分析中有统计学意义的风险因素作为自变量进行Logistic 回归分析。结果显示：年龄增长、ICU 住院时间、D-二聚体升高、有VTE 疾病史、有创机械通气、不能活动≥4 d 和血小板＞250×109/L6 个危险因素是ICU 病人发生VTE 的高危因素。详见表4。

表4 ICU 病人VTE 危险因素的Logistic 回归分析

3 讨论

本研究发现，ICU-VTE 评分表能较好地识别VTE 高危病人，VTE 组得分明显高于非VTE 组。AUC 分析发现，当评分临界点为8 分时，对应的敏感度为69.44%，特异度为64.03%。此外，结合ICU-VTE评分表中的6 个风险因素与病人其他一般资料进行Logistic 回归分析发现，病人年龄增长、D-二聚体升高、有VTE 疾病史、有创机械通气、不能活动≥4 d 和血小板＞250×109/L 是ICU 病人VTE 形成的独立风险因素。

3.1 ICU-VTE 评分表在ICU 病人中应用具有较好的预测效果 ICU-VTE 评分表是国外学者研制的专门针对ICU 病人静脉血栓的风险评估工具。本研究中ICU-VTE 评分表AUC 为0.741，高于目前报道的Caprini 评估量表[6，10]和Padua 量表[7]，低于原作者报道的0.87[9]，可能与选择的人种及样本量有关。此外，还可能与原作者未将ICU-VTE 评分表在其他ICU 进行外部验证有关。本研究464 例病人得分分布情况与原作者报道相似，0～8 分病人最多，15～18 分者仅占0.6%，可见ICU-VTE 评分表可识别少数高危病人。本研究发现，若以8 分为临界值，则可以识别41.2%的高危病人。因此，建议在应用ICU-VTE 评分表时将得分≥8 分定义为高危病人或者将原作者定义的中风险、高风险（得分9～18 分）均视为高危病人。

3.2 VTE 疾病史、有创机械通气、不能活动≥4 d、血小板＞250×109/L 是ICU 病人VTE 形成的影响因素 本研究将病人一般资料与ICU-VTE 评分表中的危险因素进行单因素、多因素分析发现：年龄增长、D-二聚体升高、有VTE 疾病史、有创机械通气、不能活动≥4 d 和血小板＞250×109/L 是病人VTE 形成的独立风险因素。与非VTE 组相比，诊断为VTE 会延长病人ICU 住院时间。据报道，45 岁病人VTE 的发生风险是8%，随着年龄的增长VTE 的发生率会随之升高[10]。本研究中VTE 组平均年龄为63.8 岁，非VTE组为57.3 岁，可见随着年龄的增长会增加静脉血栓形成的风险。类似研究将年龄增长或年龄≥60 岁作为影响因素[11-15]。本研究显示，D-二聚体升高是发生静脉血栓的危险因素，与诸多文献报道类似，D-二聚体升高是ICU 病人静脉血栓形成的影响因素[8，11-12，14-17]。陈颖等[8]将D-二聚体＞3.62 mg/L 作为临界值，本研究中VTE 组D-二聚体的中位数高达7.5 mg/L。因为D-二聚体是纤维蛋白的溶解产物，其水平上升提示纤溶亢进的存在，反映病人体内血液的高凝程度。本研究发现，有VTE 疾病史者发生静脉血栓风险增加7.44 倍。赵宁等[18]发现，ICU 病人中有VTE 病史经外周置入中心静脉导管（PICC）相关上肢DVT 的风险高20 倍。其次为有创机械通气，可能与有创机械通气病人常采取镇静和四肢保护性约束，制约病人活动有关。韩刚等[16]发现，重症脑梗死病人机械通气时间≥3 d，会增加静脉血栓形成的风险。病人不能活动的影响因素较多，如病情危重、骨折制动、深度镇静等。本研究发现，病人不能活动≥4 d 是VTE 独立危险因素，故应帮助无禁忌证的ICU 病人进行早期活动。其他研究报道，病人制动、卧床时间≥7 d 是ICU 病人VTE 形成的影响因素[16，19]。血小板升高作为影响因素，可能与血小板升高的病人血液处于高凝状态有关。杨田军等[20]报道，血小板高于166×109/L 是单纯重度脑外伤病人深静脉血栓发生的危险因素，而本研究血小板为250×109/L。由于将血小板升高作为影响因素的研究较少，有待后续对血小板具体临界值进行研究。

3.3 本研究的局限性 本研究存在以下局限性：①仅选取某三级甲等医院，纳入样本量较小，存在一定的偏倚；②本研究为回顾性研究，可能存在信息缺漏，不排除其信息资料未完全反映病人当时情况；③ICU 病人不是所有都进行了VTE 筛查，而是偏向VTE 高风险人群，因此在入选病人中可能会存在偏倚。

4 小结

本研究发现，ICU-VTE 评分表在国内ICU 病人中VTE 风险预测效果较好，为了增加对高危人群的筛查范围，本研究建议将得分≥8 分定义为高危病人，或者将原作者定义的中风险、高风险均视为高危病人对待。此外，通过Logistic 回归分析发现，ICU-VTE 评分表中的VTE 疾病史、有创机械通气、不能活动≥4 d 和血小板＞250×109/L 4 个风险因素以及年龄、D-二聚体是病人发生VTE 的独立风险因素。下一步将进行多中心研究，进一步验证ICU-VTE 评分表在国内ICU 病人VTE 风险预测中的应用效果。