陆启滨教授诊治脾肾两虚型阴挺临床经验

2022-07-07 14:47王梦婷陆启滨郭红玉
云南中医中药杂志 2022年6期

王梦婷 陆启滨 郭红玉

摘要:总结陆启滨教授诊治“阴挺”的临证经验,脾肾两虚为发病之本,气虚血亏为发病之源,冲任督带失固为发病关键,提出“脾肾两虚,中气下陷,胞脉失固”为本病的基本病机,确立了“健脾补肾,固元升提”的治疗大法,创立了经验方固元升提汤,根据临床特征,方药随证加减,灵活变通,治疗轻中度阴挺患者,疗效较好。

关键词:盆腔脏器脱垂;阴挺;脾肾两虚;固元升提汤;健脾补肾法

中图分类号:R271.19  文献标志码:A  文章编号:1007-2349(2022)06-0010-04

阴挺,又称阴脱,指妇女子宫下脱,甚则脱出阴户之外,或阴道壁膨出。现代医学统称为“盆腔器官脱垂”(pelvic organ prolapse)。其主要症状为阴道口肿物脱出,可伴有排尿、排便和性功能障碍,不同程度地影响着患者的生命质量[1]。目前,Ⅱ度以上盆腔器官脱垂以手术治疗为主,轻中度脱垂的西医保守治疗方法局限且疗效欠佳。中医提倡“未病先防,既病防传,已病防变”[2],在发病早期进行中医药治疗,激发自身组织修复能力,加强盆底组织支持功能,治疗轻中度盆腔器官脱垂患者,疗效较好[3-5]。

陆启滨教授为南京中医药大学教授、博导,江苏省中医院妇科主任中医师,江苏省名中医,师从国医大师夏桂成教授及妇科名家陈丹华主任,从事妇科临床、教学及科研工作近40年,中医理论功底深厚,临床经验丰富,对盆腔器官脱垂的诊治具有独到的见解,余跟师临诊,受益匪浅,现将陆启滨教授对本病病因病机的认识、辨证施治的方法以及遣方用药的特点等作一介绍。

1 病因病机认识

《诸病源候论·妇人杂病诸侯》中提出:“胞络伤损,子脏虚冷,气下冲则令阴挺出,谓之下脱。亦有因产而用力偃气而阴下脱者。”因产伤所致者,古人又称之为“产肠不收”。陆教授结合现代医学理论及临床经验,认为阴挺主要由妊娠分娩、年龄、肥胖、金刃损伤等因素致子宫肌肉、韧带、筋膜等组织的损伤或退化而导致子宫位置不能维系所致[3-5],提出阴挺发病有三,一在脾肾,二责气血,三因经脉。

1.1 脾肾两虚为发病之本 陆教授认为阴挺病位主要在脾肾。经云“脾主身之肌肉”,又曰:“胃不实则诸脉虚,诸脉虚则筋脉懈惰……气不能复,故为亸。”“亸”即下垂。若素体脾胃虚弱,中气不足;或因分娩致胞宫胞络受损,产后积劳,耗气伤中;或平素久立,负重作业,或因久嗽不愈或便秘努责损伤中气,致使脾胃气虚,纳运不健,水谷精微不得化生,气血生化乏源,气血不足则肌肉筋脉失于荣养,弛缓无力,子脏则易下脱。肾居下焦,主生殖,主前后二阴。《素问·六节藏象论篇》有云:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”生理上,腎与胞宫相维系,《素问·奇病论》提出“胞络者,系于肾。”《难经》云:“命门者……女子以系胞。”胞络即胞宫之脉络,与肾经相连,维系胞宫位置。若女子先天禀弱,或进入“七七之年”,肾气渐虚,或房劳多产,致伤冲任之源,肾气亏耗,封藏失司,肾中之精气不得充,系胞无力[2]。

陆教授临床中发现本病常以脾肾两虚共见。张景岳在《妇人规》中提出:“若中气脱陷及门户不固而妄行者……此由脾肾之虚。”脾为先天之本,肾为后天之本,脾肾在生理上表现为先后天相互资生、相互促进的关系,而在病理上相互影响,互为因果[8]。李中粹在《证治汇补》中亦指出:“脾肾交通,则水谷自化。”先天之精气藏于肾,后天之精气生于脾,若脾虚气弱,则水谷精气不能化生,后天之精气不足,肾中精气亦不得充;若先天精气匮乏,肾气不实,后天水土失养,脾亦不足,如此脾肾亏损,泉源涸竭,气失固摄,子脏下垂由此而生[9]。

1.2 气虚血亏为发病之源 胞宫正常位置的维持有赖于气的上升、推动、固摄作用。《素问·举痛论》曰:“劳则气耗。”若因负重久立、产后劳伤、年老虚损等因素导致气虚,则胞宫不得气举而下脱。脾胃为气血生化之源,肾为气之根,气之虚归因于脾肾之虚。而脾肾二脏对胞宫位置的提固作用亦通过气之运行变化来实现。气的运动即气机。从气之来源看,饮食水谷通过脾胃化生为气血,先天之精藏于肾,肾精化肾气,为一身气之根源,气的生成离不开脾肾;从气机而言,脾以升为要,为气机升降枢纽,主升举内脏,脾气上升可维持内脏位置的相对稳定,防止其下垂,若脾虚则气不能升,甚则反降,胞宫无力升举而致下脱。肾主封藏、主纳气,肾气为一身气之根,若肾气虚则封藏失司,固摄不能,胞宫下陷。因此,阴挺病变脏腑在脾肾,而以气虚为主,主要表现在脾肾气虚不固,中气下陷,以致阴脱[9]。

陆教授提出阴挺发病虽责于气虚,但又与血相关。此乃《内经》所言之气血关系论。一则“血以载气”,血为气之载体,无形之气依附于有形之血周流全身发挥生理功能;二则“血为气之母”,血能化气,气的上升、推动、固摄等功能的发挥离不开血的滋润濡养,而女子又以血为先天,血衰则气少,血盛则气旺,气血充盛,脾肾功能正常,胞宫位置方能稳定[2]。

1.3 冲任督带失固为发病关键 胞宫位置维系及功能发挥亦离不开冲任督带四脉。冲任督三脉同起于胞宫,出于会阴,此所谓“一源而三歧”。督脉总督一身之阳;《妇人规·经脉类》云:“脏腑之血皆归冲脉,而冲为五脏六腑之血海。”任脉为“阴脉之海”,主一身之阴,总司全身精血津液,又与胞宫相连属而主胞胎;带脉绕脐一周,约束诸经,下系胞宫,为约束胞胎之系[8-10]。此四脉共主胞宫功能,并维系胞宫位置的稳定。而冲任督带功能的发挥又与脾肾密切相关。脾胃为气血生化之源,所化之气血不断充养四脉,肾为奇经八脉之本,少阴肾经与冲脉并行,与任脉交会于关元,与督脉共贯脊,肾中精气亦不断充养四脉,脾肾功能正常,则四脉得以充养。而经脉又为气血运行之通道,气血周流于经脉,气血充盛时可蓄养于奇经,气血不足时,奇经所蓄养之气血又可渗灌脏腑经络。因多产、久立、过劳等因素导致的脾肾亏虚,或因盆腔手术、分娩等直接损伤作用,致使冲任损伤,带脉失约,督虚不升,胞宫不固,以致阴挺。

由此可见,脾肾、气血、经络三者在阴挺发病过程中互为因果,互为衔接,形成一个循环往复的过程,共同为病。基于此,陆教授提出阴挺以脾肾二脏为发病中心环节,“脾肾两虚,中气下陷”为阴挺发病的基本病机。

2 临床证候特点

阴挺典型证候表现为有物自阴道下坠,甚至脱出于阴道口外,劳则加重,严重时不能自行还纳。可兼见腰骶部酸痛,小腹下坠,排尿困难或尿频、漏尿,大便秘结,带下增多,或因摩擦损伤而见红肿溃烂,黄水淋漓等[11]。

本病初起临床证候大多不典型。现代流行病学调查显示有症状的患病率为3%~56%,而无症状患病率为40%~67%[12]。因此,由于本病临床表現的不确定性及隐蔽性,使得患者早期往往容易忽视。陆启滨教授在临证中发现不少患者因下腹及腰骶坠痛,常常被误诊为盆腔炎性疾病,而应用抗生素治疗无效。这种表面上看起来是盆腔炎性疾病的患者,虽然症状表现与盆腔炎的特征相似,殊不知其实是盆腔脏器脱垂所致,由于脱垂而导致子宫韧带牵拉,盆腔充血,致使患者出现腹痛坠胀、腰骶酸楚等盆腔炎类似症状。鉴别诊断这类患者,在进行妇科检查时,嘱患者用力屏气,在增加腹压的情况下,常可看到不同程度的脏器脱垂表现。现代医学盆底功能评估、盆底三维彩超等辅助检查手段亦可证实临床诊断[11,13-14]。

3 健脾补肾,固元升提为治疗大法

对于本病的治疗,陆教授给予脾肾兼顾之法,在经典方补中益气汤合固元汤基础上,依据《素问·至真要大论》[2]“劳者温之”、“陷者举之”的原则,结合现代女性的生理病理特性制定“健脾补肾、固元升提”的治疗大法,据法立方,拟定固元升提汤(炙黄芪、党参、续断、杜仲、当归、白芍、升麻、柴胡等),临床应用多年,在轻中度盆腔器官脱垂的治疗中,取得了良好的临床疗效。

3.1 健脾益气,升提举陷 陆教授认为阴挺一病重在培补元气,升提举陷。盖傅青主[10]有云:“气之下陷者,因气之虚也,但补其气,则气旺而肠自升举矣。”李东垣认为“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气”,提出补气之法重在补脾。按此法所拟之补中益气汤以甘温之品“补其中,升其阳”,大补脾胃元气,乃补气健脾,升阳举陷的代表方[15]。陆教授据东垣之法,重用甘温之黄芪、党参为君,大补元气,举脏归位。黄芪具有补虚固本之功效,既能补气,又能升气[16]。《本草正义》中指出:“(黄芪)补益中土,温养脾胃,凡中气不振,脾土虚弱,清气下陷者最宜”。现代药理研究显示黄芪具有调节免疫、抗氧化、延缓衰老、类性激素样作用等[17-19]。党参亦为补中益气之要药,《本草从新》谓党参“主补中益气……中气微弱,用以调补,甚为平妥。”研究显示,党参功效的发挥与调节胃肠运动、增强免疫功能、增强造血等功能相关[20]。故以黄芪、党参相伍,使脾胃得健而中气自生,益气升提之功效倍而胞宫自举矣。方中使以柴胡、升麻助上药举下陷之阳气,此即《脾胃论》[15]所谓:“引胃气上腾而复其本位。”药理研究表明柴胡能兴奋子宫及其周围组织[17],升麻能增强大鼠离体子宫活动力,增加子宫肌的收缩强度[21-23]。

3.2 补肾养血,封藏固摄 肾者,藏精,主蛰,而为封藏之本[2]。肾精化肾气,肾精充盛,肾气充足,肾之封藏固摄功能得以发挥,胞宫得以提固,故阴挺治疗又当以补肾为要。《诸病源候论》云:“精者,血之所成也”。血流于肾,化充肾精,封藏于肾,肾精又可化而为血,充盈血脉,濡养胞宫,此所谓“精血同源”。基于这一点,陆教授强调补肾须当与补血相结合,使精血相生,互为补养,血旺则精盛,精盛则气足。故方中以杜仲、续断补益肾中精气,当归、白芍补血以助肾生精,肾中之精气血充盛,封藏固摄得权,则胞宫得固。其中,《本经》记载杜仲可“补中,益精气,坚筋骨”,以杜仲补养肾中精气,使筋骨坚实,而子脏得固。续断又为补续血脉之要药,《本草汇言》谓续断“……大底所断之血脉非此不续,所伤之筋非此不养”,故续断又可续养胞宫所伤之血络筋脉,以助修复。

3.3 脾肾气血同调,固本培元 生理上脾肾互济,后天脾土有赖于肾阳之蒸化,肾精之滋养,《傅青主女科》[10]谓:“脾胃之气虽充于脾胃之中,实生于两肾之内。无肾中之水气,则胃之气不能腾;无肾中之火气,则脾之气不能化。惟有肾之水火二气,而脾胃之气始能升腾而不降也。”故陆教授用续断、杜仲为臣药,以其味甘气温而偏补肾中火气,以助蒸化,少火生气,徐徐上达,与参芪所生之脾胃后天之气相合,脾肾双补,固本培元,先后天相资相养。陆教授又依据“血能载气”、“血能化气”之气血关系论,在补中益气汤基础上加用《医宗己任编》所载之固元汤,取其补虚固本,气血双补之意。方中佐以当归、白芍,养血补血,一助参芪益气之功,养血以生气;二者血盛又可使气有所附,气有所载,气血流通,脏器归元。如此脾肾并补,气血同调,固本培元,子脏得固。

3.4 临证加减,灵活化裁 综上,陆教授经验方固元升提汤以炙黄芪、党参为君药,甘温大补元气,杜仲、续断为臣药,益肾固元,君臣相合,脾肾同调,佐以当归、白芍补血养血,气血双补,升麻、柴胡为使药,理气升阳举陷。诸药合用,共奏健脾补肾,固元升提之功。在临床使用中又当根据患者症候之不同,辨证施治,随症加减。若脱垂较重者,重用黄芪、党参补中益气;若小便频多者,佐以芡实、覆盆子、乌药、桑螵蛸固肾缩尿;脘腹作胀者,佐以佛手、枳壳理气消胀;便秘者,佐以肉苁蓉、麦冬、柏子仁润肠通便;腰膝酸软者,佐以牛膝、狗脊补益肝肾。此外,少数患者因滑脱不收,日久摩擦破溃,湿热侵袭,而又表现为湿热下注之证,然则治病必求本,治疗上需注意待祛除湿热之邪后,仍以补气升提为主。若拘泥于湿热之标证而全无补益升提之法,则误矣。

4 典型病案

患者金某某,女,54岁,2020年6月4日初诊。主诉:患者自觉阴道有物脱出3年,加重1月。病史:患者2015年因子宫脱垂行“全子宫切除术”,术后调养不当,负重作业,3年前自觉阴道有物脱出,劳累、打喷嚏、排便时加重,伴腰酸、小腹坠胀,近1月因过度劳累症状加重,伴烘热汗出,夜寐欠安,小便频数,夜尿增多,大便偏干。舌淡胖,苔薄白,脉细弱。生育史:1-0-1-1,顺产1次,人流1次,未避孕。既往有高血压病史5年余。体格检查:外阴:老年式;阴道:阴道前后壁膨出最远端距处女膜缘约2 cm;宫颈:缺如;宫体:缺如;附件:未触及明显异常。诊断:中医诊断:阴挺病(脾肾气虚证);西医诊断:阴道前后壁脱垂-Ⅱ度;子宫切除术后状态。治以健脾补肾,固元升提,佐以宁心安神。予固元升提汤加柏子仁10 g,酸枣仁15 g,浮小麦30 g,煅龙齿30 g(先煎),芡实10 g,14剂。二诊2020年6月19日:药后小腹坠胀、腰酸明显好转,烘热汗出减轻,余症同前,予前法继调。三诊2020年7月3日:患者诉小腹坠胀、腰酸好转,尿频改善,大便仍干,舌脉同前,治疗上予加用麦冬10 g,肉苁蓉10 g,润肠通便。四诊2020年7月31日:患者诉脱垂症状明显改善,时有头晕,继予前法调治,原方加用白蒺藜10 g,丹参10 g。五诊2020年8月28日:患者诉脱垂症状基本未发,头晕好转,继予原法调理。嘱患者休养为主,切勿劳累。后随访半年,脱垂未发。

按:患者有阴道分娩史,产后调护不当,过早操劳,素有虚损之诱因,及至更年之际,脾肾不足,下元亏虚,韧带松弛,子脏不得维系而致脱垂,加之子宫全切之术,金刃损伤胞络,术后又失于调养,劳累过度,耗气伤中,故脱垂症状复作。陆教授治疗拟健脾补肾,固元升提为主,方中以黄芪、党参甘温益气健脾,杜仲、续断益肾固元,柴胡、升麻引气上行,白芍、当归养血补血以助生气等。患者已过“七七”之年,天癸竭而又有肾水亏耗之象,佐山茱萸“益以补精之味,則阴气自足,阳气易升,自尔腾跃于上焦矣”,煅龙齿、浮小麦滋阴敛汗,柏子仁、酸枣仁宁心安神,芡实固肾缩尿。经治疗两月,疗效显著。

5 小结

综上所述,陆教授在治疗阴挺一病中,辨证准确,遣方用药灵活,方寸之间尽显中医药治疗优势。陆教授提出“脾肾两虚,中气下陷”为阴挺发病的基本病机,制定“健脾补肾,固元升提”的治疗大法,以补虚固本为要,重在恢复人体正气,佐以升提举陷,治疗方法虽简单,但临床疗效显著,且患者易于接受。此外,陆教授亦强调,对于重度脱垂者,单用中药治疗效难从速,则需辅以外科手术、器械治疗(如子宫托)等疗法综合治疗,术后可再予中药巩固治疗,以防复发。

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(收稿日期:2021-09-23)